病案二十一 不孕症——原发性不孕、多囊卵巢综合症

苏某，女，25岁，外地人氏。初诊：2024年3月3日。主诉：未避孕未孕3年。患者14岁初潮，即出现月经周期不规则：7天/45天-3月，偶有推迟6月来潮，量色质基本正常，患者一直未予重视。22岁（2013年）结婚，婚后性生活正常，一直未避孕未孕，2023年2月于当地医院就诊检查：配偶行精液检查正常；患者双侧输卵管通畅，医师结合“月经稀发”、“雄激素过高”，考虑为“多囊卵巢综合症”，予以“达英35”口服3个疗程，服药期间月经规则，量色质基本正常，停药3个月，月经正常，但仍未妊娠。2023年7月月经再次如既往月经一般出现推迟未潮，患者再次至医院就诊，医师予以促排卵治疗，监测卵泡发育欠佳，连续促排4月仍未妊娠。患者遂至门诊要求中医调治。现患者Lmp：2024年1月15日，量色质正常，至今未潮，无特殊不适，无腹痛腰酸，无乳房胀痛，常觉外阴潮湿，动则汗出多，易疲倦，喉中总有异物感，痰多，口干，无口苦，纳一般，不思饮食，无味，寐一般，小便正常，大便溏结不调。体格检查：形体肥胖，BMI：29，腰臀比：0.81。毛发浓密，面部散发痤疮，面色暗沉，颈项部、背部、腋下有色素沉着样改变。内向性格。舌淡胖，苔白腻，脉滑。妇科彩超：子宫大小正常，内膜厚5mm，双侧卵巢多囊样改变，宫颈腺囊肿。

诊断：1、不孕症 2、月经后期

辨证：脾虚痰湿证

治法：健脾豁痰，升阳除湿

主方：苍附导痰丸加味

苍术10g，香附10g，陈皮9g，胆南星5g，瓜蒌皮10g，枳壳10g，法半夏5g，川芎6g，茯苓15g，泽泻10g，薏苡仁15g，党参15g，桔梗10g，山药10g，连翘10g，菊花10g，甘草6g。*14付，水煎服，日一剂，分次温服。嘱：控制体重，忌碳酸饮料、辛辣刺激食物、海鲜，减少碳水摄入。

二诊：2024年3月19日。患者月经仍未来潮，觉痰涎较前略有减少，无腹痛腰酸，无乳房胀痛，外阴潮湿无瘙痒，动则汗出多，易疲倦，无口干口苦，纳一般，不思饮食，无味，寐一般，小便正常，服用上药后大便略溏，日解3-4次，第一次成形，后均未成形。近期体重未见下降。舌淡胖，苔白腻，脉滑。

妇科彩超：子宫大小正常，内膜厚7mm，双侧卵巢多囊样改变，右侧有一稍大卵泡，约9*5mm，宫颈腺囊肿。原方去连翘10g，加入防风10g，荆芥穗10g，柴胡5g，生地黄10g，玫瑰花10g，覆盆子9g。*14付，水煎服，日一剂，分次温服。

嘱：同前。

三诊：2024年4月10日。患者近期与朋友聚餐较多，饮食复杂，觉下腹微胀，无腰酸，无乳房胀痛，白带量增多，色黄，稍有外阴瘙痒，无异味，汗多，乏力，口干口苦，喜冷饮，咽喉及牙龈稍有肿痛，晨起有口气，纳差，小便色黄，大便偏结。近期体重下降后反弹。舌淡胖，苔黄腻，脉滑数。妇科彩超：子宫大小正常，内膜厚7.5mm，双侧卵巢多囊样改变，右侧可见优势卵泡，约15*9mm，宫颈腺囊肿。主方：二妙散加味。苍术10g，黄柏10g，萆薢10g，盐知母10g，黄芩10g，栀子10g，牡丹皮9g，地骨皮10g，白芍10g，山药10g，生地黄15g，青蒿10g，茯苓15g，当归10g，怀牛膝10g，桔梗10g，甘草5g。*7付，水煎服，日一剂，分次温服。

嘱：同前。

四诊：2024年4月17日。患者服上方后大便略稀，但每日仅一解，下腹微胀，无腰酸，无乳房胀痛，白带量多，色白，粘稠，无外阴瘙痒及异味，汗出少，乏力感好转，无口干及口苦，咽喉及牙龈肿痛已缓解，小便正常。舌淡胖，苔白，脉滑略弦。妇科彩超：子宫大小正常，内膜厚9.0mm，回声欠均匀，双侧卵巢多囊样改变，右侧可见优势卵泡，约21*17mm，宫颈腺囊肿。主方：苍术10g，香附10g，陈皮9g，枳壳10g，当归15g，川芎6g，茯苓15g，泽泻10g，薏苡仁15g，党参15g，桔梗10g，山药10g，川牛膝10g，鸡血藤15g，穿破石20g，王不留行10g，甘草6g。*5付，水煎服，日一剂，分次温服。嘱：隔日同房。

五诊：2024年4月23日。患者无腹痛，略有腰酸，无乳房胀痛，白带量转少，色白，无外阴瘙痒及异味，汗出少，无口干及口苦，二便正常。舌淡胖，苔白，脉弦略滑。

主方：当归15g，赤芍10g，生地黄15g，熟地黄9g，党参15g，黄芪10g，女贞子10g，墨旱莲10g，苍术10g，茯苓15g，陈皮6g，山药10g，杜仲10g，桑寄生10g，甘草5g。*12付，水煎服，日一剂，分次温服。嘱：注意勿服用禁忌药物。

六诊：2024年5月15日。患者自测尿妊娠阳性。觉近日口水涎多，无恶心呕吐不适，食欲一般，寐安，二便正常。主方：健脾益气安胎。党参15g，白术15g，茯苓15g，山药10g，苍术10g，陈皮10g，苎麻根10g，桑寄生10g，续断15g，菟丝子15g，白扁豆10g，甘草6g。嘱：补充孕酮，半月后行B超检查。

按语：多囊卵巢综合征是育龄期女性最常见的内分泌疾病，是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群，临床常见包括月经稀发、闭经、慢性无排卵、不孕、多毛及痤疮等多种疾病。育龄期有妊娠需求的患者常因无排卵致不孕，或因卵泡质量欠佳，而致流产，是临床常见病、难治病。对于有妊娠需求的就诊患者，目的在于调整体质，促进卵泡发育，改善卵泡、内膜质量，指导受孕。除药物治疗外，指导改变生活方式及态度、有效的精神开导均属于医师的辅助治疗方案。中医治疗仍需根据体质进行辩证施治，中医认为肥胖型多囊卵巢综合症的发病是由于脾、肾功能失司导致痰湿瘀血内蕴而成，肥胖乃痰湿征象，“脾虚不健，痰湿阻滞”是肥胖之根本，肥人多痰，百病多由痰作祟。脾胃五行属土，是人后天生存之根本，居中焦，主运化水湿、水谷，脾胃气虚，则水湿停聚，聚湿生痰，痰湿躯脂满溢而发为肥胖，《丹溪心法》曰：“若是肥盛妇人，禀受其厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之驱脂满溢，闭塞子宫。”因此，若脾虚致水湿痰饮停滞于冲任、胞宫，卵泡发育不足，无法与精子相结合，治疗宜健脾除湿，化痰启宫，推动卵泡发育，在氤氲之时与男子之精相合，再以药物推动冲任气血运转，促使孕卵着床，从而得孕。