中风病（脑梗死）诊疗方案

中风病是在气血亏虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜。言语謇涩或不语，偏身麻木为主症；具有起病急，变化快的特点；多发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。从病理上分为缺血中风和出血中风两种。本方案适用于脑梗死（缺血性中风病）的诊疗。

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：本病参考《中国脑梗死中西医结合诊治指南2017》进行中西医结合诊断。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜。

次要症状：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水呛咳、目偏不瞬、共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：采用2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的《中国脑梗死诊治指南2018》中的脑梗死诊断标准。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

（3）症状和体征持续数小时以上

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1．急性期：发病2周以内，神昏者可延长至发病4周。

2．恢复期：发病2周至6个月。

3．后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断

1．中脏腑：中风病有意识障碍者。

2．中经络：中风病无意识障碍者。

（四）证候诊断

1．急性期

1.1中经络

（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）痰瘀阻络，蕴而生热证：头晕多痰，鼻鼾痰鸣，或躁扰不宁，或身热，或口臭，舌质暗红、舌苔黄腻，脉细滑数。

1.2 中脏腑

（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2．恢复期、后遗症期

（1）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

（2）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（3）肝肾亏虚证：半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,肢体肌肉萎缩,舌红或淡红,脉沉细。多见于恢复后期或后遗症期。

二、治疗方案

中风急性期采用中西结合疗法，恢复期和后遗症期采用以针灸为主体的技术，结合中药汤剂、中成药、康复锻炼、专科护理、心理干预、饮食调养及健康宣教等在内的中风单元治疗模式。

1.针灸治疗

1.1 基本治疗（毫针针刺治疗）

治法：醒神启闭、调心护脑、疏经通络，从整体上对中风病进行治疗。采用“醒神启闭”针刺法。

主穴：

①醒神穴：水沟、内关（双侧）、太冲（双侧）、通里（患侧）、大陵（患侧）；

②通络穴：合谷（患侧）、曲池（患侧）、阳陵泉（患侧）、悬钟（患侧）、足三里（患侧）、气海、血海（患侧）。

配穴与针法：肝阳暴亢加太冲或行间⊥，侠溪⊥，太溪丅，十二井穴丅；风痰阻络加丰隆⊥，百会∣,风府∣；痰热腑实加天枢⊥, 内庭⊥，上巨虚∣；气虚血瘀加关元∣，气海丅，隔俞∣；阴虚风动加复溜丅，百会∣。

主穴操作方法：患者取仰卧位，穴位定位后予75%的酒精棉球常规消毒针刺穴位处皮肤。先刺水沟，向鼻中隔方向斜刺进针0.3到0.5寸，轻捻转加震颤，持续行针1min左右；双侧内关，直刺0.5到l寸，采用提插捻转平补平泻法，持续行针1min左右；太冲直刺0.5到1寸，采用提插捻转泻法，每穴施手法30s；通里直刺0.3到0.5寸，采用提插捻转平补平泻法；大陵直刺0.3到0.5寸，采用提插捻转平补平泻法；合谷直刺1寸，采用提插捻转平补平泻法；曲池直刺1.0到1.5寸，采用提插捻转平补平泻法；阳陵泉直刺1.0到1.5寸，采用提插捻转平补平泻法；足三里直刺1到1.5寸，采用提插捻转平补平泻法；悬钟直刺0.5到0.8寸，采用提插捻转平补平泻法；气海直刺1.0到2.0寸，采用提插捻转平补平泻法；血海直刺1.0到1.5寸，采用提插捻转平补平泻法，每穴施手法30s。

疗程：每日1次，间隔10min捻转行针1次，6d为一疗程，疗程间休息1d，留针30min，共治疗4个疗程。

注意事项：针刺过程中可能出现的晕针现象，应尽力避免。①注意针刺刺激强度，运针用力宜均匀；②不在患者紧张、激动、饥饿、疲乏等时刻施治；③保证治疗环境舒适宜人，通风良好。④若有晕针发生，立即拔针，让患者平卧，言语安慰，温开水或糖水，情况较严重者静脉滴注10%葡萄糖100毫升，配合针刺水沟穴按压治疗，并注意保暖休息。⑤如果出现休克，则应立即予抗休克治疗，如：予多巴胺升压，林格氏液补充血容量等，必要时给予肾上腺素静推。休克者归属于严重不良事件，应当详细记录，列入安全性统计。

1.2 其他疗法

中风患者在排除针刺禁忌症外，均给予毫针刺法，除此之外，根据患者的具体情况，再配合1~2种其他疗法，具体方法如下：

1.2.1 耳穴疗法

耳廓外连躯体，内连腑脏，耳穴埋豆可以刺激与腑脏相对应的穴位，进而调节各脏器功能，刺激患者的迷走神经，改善中风患者的临床症状，特别是对于卒中后失眠、便秘、关节疼痛等症状，疗效甚好。

取穴：心、神门、皮质下(脑)、肝、肾、枕、交感、内分泌。

操作方法：针刺时医者一手固定耳廓，另一手拇、食、中指持针刺入耳穴，深度宜0.1～0.3cm，留针30min，留针期间间断行针1～2次；压丸时医者一手固定耳廓，另一手用镊子夹取耳穴压丸贴片贴压耳穴并适度按揉，嘱患者每天按揉3～5次，可留置2～4天。每次3～5穴针刺配合耳穴贴敷。

1.2.2 穴位注射

穴位注射是将针刺与肌肉注射相配合，是传统针刺手法和直接用药于局部两种方法的结合,较单纯针刺和单纯内服药物显效快，它既发挥了针刺穴位的作用，又使活血药物对经穴发生效应。凡是可供肌肉注射用的药物，都可供穴位注射用。常用于制作注射液的中药有：当归、丹参、红花、灯盏花、川芎、天麻素、黄芪等，取穴同毫针刺。

操作方法：针头刺入穴位得气后回抽针芯，无回血、无回液时注入药物，头面部穴位每穴0.1～0.5ml，腰背及四肢部穴位每穴1～2ml，腰臀部穴位每穴2～5ml，每次3～4穴，隔日一次。

1.2.3 专科特色疗法

1.2.3.1吞咽困难，言语障碍

针对吞咽困难，言语障碍患者，专科使用以下三个方法进行治疗：

1.2.3.1.1祛风化痰针刺法

治则：祛风化痰，通窍利咽

治法：祛风化痰针刺法治疗假性球麻痹

选穴：风池（双侧）、完骨（双侧）、廉泉、丰隆（双侧）。

治疗次序：按从左至右、从上至下的顺序，依次对风池、完骨、廉泉、丰隆等穴进行消毒、针刺。

具体操作：

消毒：医者手消毒：针刺前，医者先用肥皂水将手洗刷干净，再用75%的酒精棉球擦拭后，方可持针操作。

针刺部位消毒：针刺部位局部皮肤用75%的酒精棉球擦拭消毒，擦拭时应从中心向外绕圈消毒。

进针与行针：采用双手进针法，根据穴位所在部位的特点选择爪切法。经穴针刺入后采用捻转、提插手法。双侧风池、完骨均以针尖朝喉结的方向（朝前下45度角）刺入，进针深度1.5寸以内, 得气后捻转运针180～260度，每分钟60～80次，连续1～3分钟；廉泉穴以针尖朝舌根方向进针，深1.5寸, 得气后提插捻转运针，提插幅度在1.5寸以内，捻转幅度为180度，每分钟50～70次，共计1～3分钟；丰隆穴直刺2寸, 得气后提插捻转运针1～3分钟, 每分钟50～70次，提插幅度在2寸以内，捻转幅度为180～260度。

出针：左手拇食两指持消毒干棉球轻轻按于针刺部位，右手持针作轻微的小幅度捻转，并顺势将针缓缓提至皮下，静留片刻，然后出针，出针后按压针孔以防出血。

治疗时间及疗程：每天治疗二次，上、下午各一次，每6天为一疗程，疗程间休息一天，连续治疗四个疗程。

1.2.3.1.2 舌针治疗

舌针治疗：吞咽困难，言语障碍患者除常规予以祛风化痰针刺法外，还可根据具体情况选用舌针治疗，具体选穴及操作方法：取金津、玉液、海泉、舌尖、舌根等穴，用三棱针点刺放血，每次取2～3穴，隔日一次。

1.2.3.1.3 头皮针治疗

头皮针治疗：吞咽困难，言语障碍患者除常规予以祛风化痰针刺法外，还可根据具体情况选用头皮针治疗，具体选穴及操作方法如下：

主穴取顶颞前斜线下2/5、颞前线、焦氏语言一、二、三区，配穴取率谷、百会、本神、哑门、廉泉、通里，头穴用毫针以与头皮成30度夹角快速刺入头皮下，然后使针于头皮平行，捻转进针至相应的深度，进针后持续捻转2～3分钟，捻转速度每分钟200次左右，留针20～30分钟，余穴位用平补平泻法，每日一次。

1.2.3.2感觉障碍

治则：益气养血、祛风化痰、活血通络。

1.2.3.2.1 刺络拔罐治疗

刺络拔罐治疗：选穴为心俞、脾俞等，足三里、三阴交、百会用补法；血海、委中用泻法；十宣、十二井点刺放血，肺俞、隔俞、肝俞、心俞、脾俞交替刺络拔罐，余穴位用平补平泻法，隔日一次。

1.2.3.2.2 头皮针治疗

头皮针治疗：取顶中线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线、焦氏感觉区、足运感区，用毫针与头皮成30度夹角快速刺入头皮下，然后使针于头皮平行，捻转进针至相应的深度，进针后持续捻转2～3分钟，捻转速度每分钟200次左右， 留针20～30分钟，每日一次。

1.2.3.2.3 梅花针治疗

梅花针治疗：取背部膀胱经1、2侧线扣刺，局部皮肤用75%酒精消毒，使梅花针针尖对准叩刺部位，运用灵活的腕力垂直叩刺，重扣肺俞、隔俞、肝俞、心俞、脾俞，加拔火罐，隔日一次。

1.2.3.2.4 穴位注射治疗

穴位注射治疗：参照毫针刺取穴，药用当归或维生素B1、B12等注射液，针头刺入穴位得气后回抽针芯，无回血、无回液时注入药物，头面部穴位每穴0.1～0.5ml，腰背及四肢部穴位每穴1～2ml，腰臀部穴位每穴2～5ml，每次3～4穴，隔日一次。

1.2.3.3痴呆

治则：调心健脑，补肾填髓

1.2.3.3.1体针治疗

体针治疗：取百会、四神聪、风池、上星、印堂、本神、神门、内关、三阴交、心俞等为主穴，气滞血瘀加血海、合谷；痰浊阻窍加中脘、丰隆；髓海不足加神庭、太溪、绝骨；肝肾不足加肝俞、肾俞、复溜；脾肾两虚加脾俞、肾俞、三阴交。百会、四神聪、肝俞、肾俞、复溜、太溪、绝骨、脾俞、肾俞、三阴交用补法；血海、合谷用泻法，余穴用平补平泻法，每日一次。

1.2.3.3.2 耳针治疗

耳针治疗：取心、神门、皮质下(脑)、肝、肾、枕、交感、内分泌，毫针时医者一手固定耳廓，另一手拇、食、中指持针刺入耳穴，深度宜0.1～0.3cm，留针30min，留针期间间断行针1～2次，；压丸时医者一手固定耳廓，另一手用镊子夹取耳穴压丸贴片贴压耳穴并适度按揉，嘱患者每天按揉3～5次，可留置2～4天。每次3～5穴针刺配合耳穴贴敷。

1.2.3.3.3 穴位注射治疗

穴位注射治疗：常规取穴，药用丹参注射液、维生素B1、天麻素注射液等，针头刺入穴位得气后回抽针芯，无回血、无回液时注入药物，头面部穴位每穴0.1～0.5ml，腰背及四肢部穴位每穴1～2ml，腰臀部穴位每穴2～5ml，每次3～4穴，隔日一次。

1.2.3.4共济失调，震颤麻痹

治则：滋补肝肾，熄风止颤。

1.2.3.4.1 毫针刺治疗：取主穴百会、风池、风府、印堂、合谷、太冲、太溪、颈夹脊、肝俞、肾俞、大椎，头项强直加天柱；下颌颤动加承浆，夹承浆；步态不稳，四肢颤抖加曲池、外关、手三里、阳陵泉、足三里、血海、丰隆、太冲，太溪、肝俞、肾俞、大椎、足三里用补法，合谷、太冲用泻法，余穴用平补平泻法，每日一次。

1.2.3.4.2 头皮针治疗

头皮针治疗：取枕下旁线、顶中线、顶旁1线、顶旁2线、焦氏舞蹈震颤控制区、平衡区，用毫针与头皮成30度夹角快速刺入头皮下，然后使针于头皮平行，捻转进针至相应的深度，进针后持续捻转2～3分钟，捻转速度每分钟200次左右，留针20～30分钟，每日一次。

1.2.3.4.3 穴位注射治疗

穴位注射治疗：常规取穴，药用丹参注射液、维生素B1、天麻素注射液等，针头刺入穴位得气后回抽针芯，无回血、无回液时注入药物，头面部穴位每穴0.1～0.5ml，腰背及四肢部穴位每穴1～2ml，腰臀部穴位每穴2～5ml，每次3～4穴，隔日一次。

1.2.3.5便秘

治则：调气通腑

治法：调气通腑针刺法治疗中风后便秘

选穴：天枢、支沟、气海、足三里。

操作：患者取仰卧位，穴位皮肤常规消毒。取0.30*50mm针灸针，支沟，直刺进针20-30mm，行提插捻转泻法至局部有酸胀感；天枢，直刺10-30mm（根据患者形体调整），行提插捻转法平补平泻至局部有酸胀感；足三里，进针20-30mm，行提插捻转补法至局部有酸胀感；气海，灸２炷。

治疗时间及疗程：留针30分钟，每天治疗1次，每6天为一疗程，疗程间休息一天，连续治疗2个疗程。

1.2.3.6 子午流注针刺法

子午流注是根据不同时间人体阴阳气血运行状态的差异，选取十二经脉肘膝关节以下穴位，治疗疾病的古典针灸取穴方法。古代的医家早就提出“天人相应，四时相序”理论，按时开穴，针刺气血旺盛之穴，可起到最佳的针刺效应。它源于《内经》基于 “天人合一”的整体观点认为人身气血是按一定的循行次序，有规律的如潮涨落出现周期性的盛衰变化。根据子午流注的理论遵循经络气血流注盛衰与穴位开阖的规律，配合阴阳、五行、天干、地支等来逐日按时开穴的治疗方法，称为子午流注针法。

本专科根据管遵惠老师制定的 《子午流注逐日对时开穴和互用取穴法表》中风病人的按日择时开穴。

配穴举例如下：甲日巳时：开穴：商丘，配取：尺泽、丰隆；乙日辰时：开穴：阳溪、商阳;配取：伏兔、足三里；丙日巳时：开穴：阴谷、然谷,配取：通里；丁日辰时：开穴：阳陵泉、侠溪;配取：环跳、支沟；戊日巳时：开穴：大陵,配取：太冲、百会；己日辰时：开穴：支沟,配取：八邪、绝骨；庚日辰时：开穴：商阳、阳溪,配取：足三里、陷谷；辛日未时：开穴：太冲、太渊,配取：郄门、劳宫；壬日辰时：开穴：侠溪、阳陵泉,配取：风池、人中；癸日辰时：开穴：中渚、阳池,配取：肩髃、光明。

每日1次,常规针刺，留针20min,15～20日为1疗程。

2.中药治疗

2.1急性期

2.1.1中经络

（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。治法：平肝潜阳，活血通络。方用天麻钩藤饮加减：

天麻10克、钩藤10克（后下）、生石决明15（先煎）、牛膝15克、山栀10克、夏枯草20克、白芍15克、代赭石20克、郁金15克、川芎10克。

（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：益气活血，息风化痰通络。使用逐痰活血颗粒：

白参10克、半夏 10克、茯苓15克、白术10克、胆南星10克、天竺黄10克、丹参15克、石菖蒲10克、郁金15克、红花10克、川芎10克。

（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：活血化瘀，祛风化痰，方用化痰通络汤加减：

半夏10克、茯苓15克、菖蒲10克、远志6克、天竺黄10克、胆南星10克、白术10克、天麻10克、丹参15克、郁金15克、红花10克、地龙10克、川芎10克。

（4）痰瘀阻络，蕴而生热证：头晕多痰，鼻鼾痰鸣，或躁扰不宁，或身热，或口臭，舌质暗红、舌苔黄腻，脉细滑数。治法：活血祛瘀、清热化痰、开窍醒神、舒筋通络，选用归蛭正步丸：

当归 15克、烫水蛭 6克、麸炒枳实10克、石菖蒲10克、竹茹 10克、大黄6克、法半夏10克、陈皮10克、盐杜仲10克、茯苓15克、鸡血藤20克、甘草6克。注：做成丸剂或胶囊剂。

2.1.2中脏腑

（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。治法：豁痰开窍，方用涤痰汤鼻饲：

白参10克（先煎）、法夏 10克、陈皮10克、茯苓20克、胆星10克、竹茹10克、石菖蒲10克、郁金15克、红花10克。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰开窍，方用羚羊角汤合安宫牛黄丸鼻饲：

羚羊角1克（另煎1小时）、珍珠母20克、竹茹10克、天竺黄10克、石菖蒲10克、远志6克、夏枯草20克、丹皮15克、胆星10克、竹沥10克、郁金15克。

（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：益气温阳固脱，方用参附汤加减：人参10克（蒸兑）、附子10克（先煎30分钟以上）、山萸肉30克、黄芪30克、牡蛎30克、丹参15克、郁金15克。

上述各型患者均应尽早给予针灸治疗。生命体征不平稳者在平稳后即可针灸治疗。

2.1恢复期、后遗症期

（1）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。治法：益气活血，方用补阳还五汤加减：

黄芪50克、地龙10克、桃仁10克、红花10克、川芎10克、当归尾15克、赤芍10克、郁金15克、牛膝10克。

（2）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：滋阴熄风，活血通络，方用镇肝熄风汤加减：

龙骨30克、牡蛎30克、代赭石20克、龟板15克、白芍15克、玄参15克、天冬15克、牛膝15克、钩藤10克、竹茹10克、郁金15克。

（3）肝肾亏虚证：半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,肢体肌肉萎缩,舌红或淡红,脉沉细。多见于恢复后期或后遗症期。治法：补益肝肾，方用大补元煎加减：

党参20克、山药20、熟地15克、杜仲10克、山茱萸15克、枸杞子10克、补骨脂10克、肉苁蓉10克、红花10克、郁金15、竹茹10克、陈皮6克。

3. 康复治疗

3.1 康复评定

3.1.1症状：根据局灶性神经症状及影像学检查所见诊断。

①大脑半球受损（颈内动脉系统）：偏瘫、偏身感觉障碍，半侧忽略，失语、视野缺损。

②桥脑或小脑受损（椎基底动脉系统）：复视、眩晕、共济失调、面瘫、吞咽困难、构音障碍。

③小脑受损：头晕、恶心、呕吐、共济失调。

④不同程度的意识障碍。

⑤头颅CT、MRI检查可见有典型病灶，有助于确诊。

3.1.2临床及实验室其他相关检查

视对原发病评估的需要及鉴别诊断的需要而定。

功能测评（以下评估工具均甚常用）：

①意识检查：MMSE（简明精神状态检查表）（附件1）。

②痉挛程度：用改良Ashworth分级评定标准（附件2）。

③ADL：MBI，改良Barthel指数评分法（附件3）。

④运动功能：Brunnstrom评定法（附件4）。

⑤平衡能力：Berg平衡功能评分量表（附件5）。

⑥言语功能：失语症筛查表(附件6)。

⑦情感状态：Hamilton抑郁症量表（附件7）。

⑧综合：中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分。

3.2 运动功能障碍康复

3.2.1 肌力训练：渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练；肌电生物反馈、功能电刺激治疗。

3.2.2 防治痉挛防治：抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等。

3.2.3 关节活动度训练，维持和增加关节活动度。

3.2.4 平衡功能训练：提高体位转移能力及坐立位平衡能力。

3.2.5 Bobath方法：通过抑制运动的异常反应，促进正常运动模式本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)：通过对本体感受器进行刺激，从而促进神经和肌肉反应能力。

3.2.6 强制性运动疗法：限制健侧上肢活动， 强制使用和强化训练患肢。

3.2.7 减重步行训练：通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供对称的重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步行周期，延长患侧下肢支撑期，同时增加训练的安全性。

3.2.8 运动再学习方案：要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个 再学习的过程，注重把训练内容转移到日常生活中去。

3.3 触觉及本体感觉障碍的康复

3.3.1 感觉关联性训练：深感觉障碍训练须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重；充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等。

3.3.2 也可使用 Rood 疗法对患肢进行治疗。

3.3.3 经皮电刺激。

3.4 认知、情绪障碍的康复

3.4.1 认知功能训练改善记忆力、计算力、注意力等。

3.4.2 低频脑循环改善脑部供血。

3.5 言语功能障碍的康复

3.5.1 强制性语言训练：通过主动抑制一些语言，迫使患者应用卒中后的语言，并集中进行训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复；

3.5.2 构音障碍训练：建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿；

3.5.3 对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力。

3.6 吞咽功能障碍的康复

3.6.1 代偿性方法：保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整、及非经口进食等；

3.6.2 治疗性方法：通过冰刺激、电刺激等提高感觉输入，吞咽手法训练提高吞咽能力。

3.7 大小便功能障碍的康复

3.7.1 尽早拔除尿管，如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除。

3.7.2 膀胱、肠道控制训练：盆底肌肌力训练、电子生物反馈、神经肌肉电刺激等。

3.7.3 膀胱功能训练：间歇导尿+饮水计划。

3.7.4 肠道训练计划：摄入适当的液体、容量和纤维素，建立一个规律的如厕时间

3.8 心肺功能障碍康复

3.8.1 呼吸训练：放松体位、腹式呼吸、嗦唇呼吸等。

3.8.2 运动疗法：活动平板步行训练、水疗训练、呼吸操等。

3.8.3 物理因子治疗：短波超短波治疗。

3.8.4 日常生活活动能力训练。

4. 推拿治疗

治疗原则：以疏通经脉、调和气血，促进功能恢复为原则。

基本治法：

4.1 头面部操作

（1）取穴及部位：印堂、神庭、睛明、太阳、阳白、鱼腰、迎香、下关、颊车、地仓、水沟，头侧部。

（2）主要手法：推、按、揉、扫散、拿、擦、一指禅推法等手法。

（3）操作方法：患者仰卧位，医生坐于一侧。先推印堂至神庭，继之一指禅推印堂依次至精明、阳白、鱼腰、太阳、四白、迎香、下关、颊车、地仓、水沟等，后往返㨰之1-2遍。然后推百会1分钟，并从百会横行推到耳郭上方发际，往返数次，强度要大，以微有胀痛感为度，揉风池1分钟。同时掌根轻揉痉挛一侧的面颊部。最后扫散头部两侧(重点在少阳经)，拿五经，擦面部。

4.2 上肢部操作

（1）取穴及部位：肩髃、臂臑、曲池、手三里、上肢部。

（2）主要手法：揉、㨰、按、摇、抖、搓、捻法等手法。

（3）操作方法：患者侧卧位，医生立于患侧。先拿揉肩关节前后侧，继之揉肩关节周围，再移至上肢，依次㨰上肢的后侧、外侧与前侧(从肩到腕上)，往返揉之2~3遍；然后按揉肩髃、臂臑、曲池、手三里等上肢诸穴，每穴1分钟；轻摇肩关节、肘关节及腕关节，拿捏全上肢5遍；最后搓、抖上肢，捻五指。

4.3 腰背部及下肢后侧操作

（1）取穴及部位：八髎、环跳、承扶、殷门、委中、承山，腰、骶、下肢后侧部。

（2）主要手法：推、㨰、拍打、擦、按、拿法等手法。

（3）操作方法：患者俯卧位，医生立于患侧。先推督脉与膀胱经(用八字推法)至骶尾十号部，继之施以㨰法于膀胱经夹脊穴及八髎、环跳、承扶、殷门、委中、承山等穴；轻快拍打腰骶部及背部；擦背部、腰骶部及下肢后侧，拿风池，按肩井。

4.4 下肢前、外侧操作

（1）取穴及部位：髀关、伏兔、风市、梁丘、血海、膝眼、足三里、三阴交，下肢前、外侧部。

（2）主要手法：㨰、按、揉、捻、搓、摇、拿、捏法等手法。

（3）操作方法：患者仰卧，医生立于患侧。先㨰患肢外侧(髀关至足三里、解溪)、前侧(腹股沟至髌上)、内侧(腹股沟至血海)，往返㨰之，2~3遍；然后按揉髀关、风市、伏兔、血海、梁丘、膝眼、足三里、三阴交、解溪等，每穴1分钟；轻摇髋、膝、踝等关节；拿捏大腿、小腿肌肉5遍；最后搓下肢，捻5趾。

4.5 辨证加减

（1）语言謇涩者，重点按揉廉泉、通里、风府。

（2）口眼歪斜者，推抹瘫痪一侧面部，时间 3~5分钟，然后重按颧髎、下关、瞳子髎。

（3）口角流涎者，按揉面部一侧与口角部，再推摩承浆。

5. 中成药治疗

中成药主要包括中药注射剂或口服中成药等。中药注射剂药味少，多静脉途径给药,适用于急性期患者；口服中成药有固定的药物组成,便于携带,多用于轻型患者或恢复期患者。

5.1静脉滴注中药注射液

5.1.1中脏腑

痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；

痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；

元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。

5.1.2 中经络

可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用。

另外辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。

以上所有中药治剂使用剂量、频率均严格参考使用说明书进行。

6. 西医基础治疗

脑梗死西医基础治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、手术治疗。

（1）吸氧与呼吸支持 ①吸氧(血氧饱和度低于92%)，气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

（2）心脏监测与心脏病变处理 常规进行心：电图检查，必要时进行，心电监护。

（3）体温控制 ①明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。②对体温>38.5℃的患者应给：予退热措施。

（4）血压控制 ①高血压的处理：准备溶栓者，应使收缩压<180mmhg舒张压<100mmHg。②脑梗死后24h内血压升高的患者应紧慎处理。血压持续升高,收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层 、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化。③脑卒中后低血压的患者应积极寻找 和处理原因 ，必要时可采用扩容升压措施。

（5）血糖控制 ①血糖超过11.1mmol时给予胰岛素治疗。②血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。

（6）营养支持

7.专科护理

（1）保持口腔清洁，口腔护理每天 2次，预防口腔及脑部传染。

（2）保持皮肤清洁、干燥、完整，预防压疮发生。

（3）保持会阴清洁，会阴护理每天 2次，必要时留置导尿管护理，预防尿路传染。

（4）保持大小便通畅。

8.健康教育

8.1饮食指导

（1）饮食要有合理结构，以低盐、低脂肪、低胆固醇为宜，适当多食豆制品、蔬菜和水果，戒除吸烟、酗酒等不良习惯。应定时定量，少量多餐，每天4餐，晚餐宜清淡易消化。不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。昏迷和吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养。

（2）患有高血压症者，应低盐饮食（每天控制在5克以下）

（3）有高脂血症者，应低脂低糖饮食，以牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品为主，多吃南瓜、冬瓜、香菇、黑木耳等，避免吃肥肉、动物内脏、家禽皮，少吃动物油。

（4）有糖尿病者，应低糖饮食，并控制饮食。

8.2用药指导

（1）中药宜饭后温服，服药后避免风寒，汗出后用干毛巾擦干。

（2）高血压患者应在医师的指导下服用降血压药物，注意监测血压的情况。

（3）高脂血症的患者，应在医师的指导下使用降血脂药，择期复查血脂。

（4）糖尿病患者，应在医师的指导下使用降糖药物，注意监测血糖。

8.3 情绪指导

解除患者的恐惧、急躁等不良情绪，保持良好心境和乐观的心态，做好患者家属的思想工作，鼓励患者及家属树立信息，共同面对，积极治疗。

8.4 生活指导

（1）生活起居有序，保持睡眠充足，避免过劳，适当休息。随天气变化增减衣被，注意保暖。

（2）保持大便通畅，避免用力过度，以免再发脑出血。

（3）根据自身的情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动。可参加散步、打太极拳、慢跑、打球、骑自行车、下棋等活动。

（4）如出现头晕、肢体麻木、眼睛突然发黑、原因不明的摔倒、说话不清、哈欠不断等异常表现应及时到医院就诊，进行CT、磁共振等检查。

（5）早晨醒来后应卧床几分钟后再起床，不要醒后立即坐起。

（6）生活中保持心情舒畅，避免情绪过激，不要突然回头或深低头。

8.5康复指导

（1）在病情稳定后，对留有后遗症的患者，3个月内抓紧时机及早进行康复治疗。

（2）体位摆放：健侧卧位：患侧在上，身前用枕头支撑，患侧上肢自然伸展，患侧下肢屈曲。患侧卧位：患侧在下，背后用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢微屈，健侧上肢自然位，下肢呈迈步位。仰卧位：患侧臀部及肩胛部用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢屈膝，头稍转向患侧。半卧位：患侧后背、肩部、手臂、下肢用枕头支撑，患侧下肢微屈。

三、治疗效果评定

1.中医疗效评定：参考2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》。

2.日常生活能力评分（ADL）采用Barthel Index指数。

3.整体功能测评：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定。

4.运动功能评分：根据简式Fugl-Meyer评定法(FMA)评分。

5.肌张力评定：改良Ashworth痉挛量表(MAS)。

6.吞咽困难、言语障碍测评：参照国家中医药管理局1994年7月颁布的中华人民共和国中医药行业标准--《中医病证诊断疗效标准》制定。

四、中医治疗难点

    在中风病诊疗方案的实施过程中，我们发现此方案对一些肢体麻木的患者，存在症状反复、迁延难愈的特点，缺乏有效的治疗手段。

五、中医治疗应对思路及措施

对于肢体麻木的患者，我们针对其特点，拓宽思路，在采用多种疗法的基础上，加用中药外敷的方法，给予通络祛麻散调制后外敷患肢，每日一剂，每次20～30分钟。通络祛麻散来自于我院长期使用的协定处方麻木方，源于黄芪桂枝五物汤，具体药物组成如下：

黄芪60g      桂枝10g      白芍20g    当归15g  

秦艽15g      鸡血藤30g    全蝎6g     透骨草20g

羌活10g      白附子10g    海风藤10g  白芥子10g

乌梢蛇10g

通络祛麻散为：益气温经，祛风通络。用于治疗中风或糖尿病等诸多原因导致的麻木症状，属气虚血滞，感受风邪者。组方中重用黄芪，取其补气升阳养血之效，使气旺则血行，瘀消而不伤正，为君药。配伍桂枝以温通经脉、助阳化气，以加强黄芪益气温阳的功效。白芍养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。佐以当归补血活血，有化瘀不伤血之妙。配伍秦艽祛风通经活络。鸡血藤行气补血、舒筋活络；海风藤祛风除湿、通络止痛；两药共奏祛风除湿通络之效。全蝎入肝经、性善走窜，善于搜风通络；乌梢蛇同入肝经、味甘性平，用以祛风通络；合用透骨草、羌活以增祛风通络之功。白附子、白芥子均为辛温之品，一者善祛风通络；一者长于温中散寒、利气散结；两药均可助祛风通络之效。诸药合用，共奏益气温经，祛风通络之效。

现代药理研究表明，黄芪含有的多糖、皂苷类等物质，已被证实能改善血液高凝状态、抗血栓、修复血管内膜，还可增强组织对缺血缺氧状态的耐受能力。桂枝中所含皮醛能舒张平滑肌，改善外周循环。而白芍含有的芍药总苷具有非常明显的抗血栓作用，可以降低血小板的聚集，缩短纤维蛋白原形成的时间。当归中的挥发油及阿魏酸等成分，具有抗血小板聚集、抗血栓、改善外周循环的作用；其中的包含多糖类物质也能够促进造血细胞的分化和增殖，从而促进造血细胞生成。实验证明，秦艽中所含物质能通过兴奋肾上腺皮质起到抗炎作用，从而改善关节肿胀症状。鸡血藤中总黄酮抗花生四烯酸诱导的血小板聚集作用显著。研究发现海风藤醇提取物对PAF诱导血小板聚集有剂量依赖性抑制作用。全蝎抗凝的成分主要是蛋白质和多肽物质，对凝血酶诱导血管内皮细胞的损伤也具有保护作用。乌梢蛇有良好的镇静、抗惊厥作用。透骨草可有效降低毛细血管通透性。现代研究表明，羌活具有抗心律失常、抑制癌细胞增殖、抗氧化、免疫抑制等作用。白附子有明显的抗惊厥等多种作用。白芥子醇提物也能明显抑制毛细血管通透性增加，延长痛反应时间。与此同时，海风藤、全蝎、乌梢蛇、透骨草、羌活、白附子、白芥子这几味药均有着良好的抗炎镇痛效果。