腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案

腰椎间盘突出症(Lumbar Intervertebral Disc Protrusion,LIDP)是因腰椎间盘发生退行性变,并在外力的作用下,使纤维环破裂、髓核突出,刺激或压迫神经根而引起腰痛和/或下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。由于其疼痛和行动不便,对患者生活、工作和劳动均可造成很大影响。本病好发于青壮年,发生部位以第4-5腰椎间盘突出最为常见。属中医“腰痛”、“腰痛病”、“痹证”范畴。

（一）诊断标准

中医诊断标准:参考1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的诊断标准。

1.诊断依据

（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

（2）常发生于青壮年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

2.辨证分类

（1）血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

（2）寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

（3）湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

（4）肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

2.西医诊断标准:参考2021年7月日本骨科协会(JOA)腰椎间盘突出症的临床实践指南（第三版）中腰椎间盘突出症的诊断标准。

（1）腿痛大于腰痛，且可放射到小腿，运动、打喷嚏时可导致疼痛加剧；

（2）皮区感觉异常。

（3）直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性，或股神经牵拉试验阳性。

（4）具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项。

（5）与临床表现相符的影像学特征。

（6）可根据需要进行额外的检查，如电生理检查。

（二）中医治疗方案

1.针灸治疗

（1）基本治疗

治法：通经止痛。取局部穴位及足太阳膀胱经穴为主。

主穴：肾俞 大肠俞 委中 腰夹脊 阿是穴 命门 秩边 承扶 绝骨 丘墟 太溪 昆仑  

配穴：瘀血证配膈俞、次髎；寒湿证配腰阳关；湿热证配阳陵泉；肝肾亏虚配三阴交；臀部疼痛者配环跳；大腿后侧疼痛者配殷门；大腿外侧疼痛者配风市；小腿疼痛者配承山。

操作：毫针常规刺，肝肾亏虚用补法，针刺秩边、环跳要求针感向下肢传导，每日针刺1次，每次留针30min。

疗程：每天治疗一次，每10天为一疗程，疗程间休息2天。

（2）浮针治疗：浮针疗法是运用一次性使用浮针针具，在引起病痛的患肌周围进行皮下浅刺，大面积扫散疏松结缔组织以舒筋活络， 激发人体抗病能力，促进自愈。根据主诉，触摸查找患肌，主要选取 患者的腰腹部以及下肢肌群处的患肌作为针刺靶点，在患肌周围5cm处常规消毒后，施术者将针尖对准患肌，使用浮针进针器将一次性Ｍ规格针具（南京派福医学科技有限公司生产）以10-15°的角度平行刺入皮下层，随后拔出进针器， 将针体缓慢全部推进，后退出针芯少许固定在卡槽中，刺手进行扇形扫散，每处扫散时间约2min，频率100次／min。扫散的同时，配合患肌的再灌注活动。每处患肌配合再灌注活动２次，中间间隔15s。待患者疼痛减轻或消失，患肌松解时，停止操作，抽出针芯，使用胶布将软管固定。一般情况下，浮针软管留置１至3根，嘱咐患者４小时后自行缓慢拔除。

（3）火针疗法：取病灶局部阿是穴或附近经穴,常规消毒后,将火针加热烧红，以针尖通红发白为度，迅速准确刺入穴位，立即出针，快进快出，全过程应在0.1S左右完成。一般一穴点刺一针，也可点刺数针，点刺完毕，可用消毒棉球按压针孔，减轻疼痛并防止出血。针孔可涂以薄层万花油或烧伤膏保护。

（4）小针刀疗法：于腰椎旁找出压痛明显部位所在,常规消毒后,于腰椎旁压痛点处作小针刀松解术，刀刃直达腰椎横突和横突间韧带，纵向分离和横向剥离，数刀后出针，3～5天1次，3～5次为一疗程。痛觉敏感患者可在操作前进行局部麻醉。

（5）灸法

在毫针基础上施以艾条，加强温通经脉、活血散瘀的作用，故对寒湿型、瘀滞型更为适宜，单纯使用灸法治疗者较少。取穴与毫针取穴相似，多以腰夹脊穴为主，配以患肢足太阳、足少阳、足阳明经穴，常用艾条循经灸治，或温针夹脊穴，还可用中药药饼灸（活血、化瘀、行气、止痛类中药制成的药饼）,每穴每次灸30min左右，10次为一疗程。注：湿热型患者慎用灸法。

（6）电针

电针亦是在毫针治疗的基础上进行，以夹脊、阿是穴为主,配合患侧环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆仑等,压痛点明显者以压痛点为中心；压痛点不明显者，根据患者腰椎间盘病变节段水平距督脉约1寸处为进针主穴，然后分别以主穴上下间距1寸为度，取2～3穴，夹脊柱进针，进针深度为1.5～2寸，得气后加电针，连续波型,高频率（30Hz及以上）,输出强度以患者耐受为度。

（7）穴位注射

在穴位上注射药物，兼有穴位刺激和药物的双重作用，因其较常规用药药量少，因而减轻了药物副作用的发生，常用治疗LIDP的注射药物有四类：①中药制剂，如天麻素注射液等；②神经营养药物，如维生素B1、B12等；③肾上腺皮质激素类药物：地塞米松、强的松龙等④局部麻醉药：利多卡因等

方法：以上①与②或者②与③④混合均匀在压痛点及相应病变腰夹脊穴或患侧肢体主穴进行穴位注射，每穴注入0.5-2毫升，每次2-4个穴位，注意勿注入关节腔内。每隔1-3日注射1次。

（8）刺络拔罐：找出压痛明显部位所在,常规消毒后,用消毒过的七星针在患处作局部的迅速叩刺或三棱针点刺,力量以针尖达皮肤的真皮层有出血点为度,叩刺完后迅速拔上火罐。拔罐10分钟,每罐内出血量2～3 m l,隔天治疗1次,一般3～5次。

2. 中药治疗：参照《中医病证诊断疗效标准》分为四型，以独活寄生汤(孙思邈《千金方》)主方：独活6克，桑寄生18克，秦艽12克，防风6克，川芎6克，牛膝6克，杜仲12克，当归12克，茯苓12克，党参12克，熟地黄15克，白芍10克，细辛3克，甘草3克，肉桂2克(煽冲)。水煎服，每日1剂，分两次温服。

（1）血瘀证：治以活血止痛。以独活寄生汤合活络效灵丹加减。药物：主方加当归、丹参、生乳香、生没药。

（2）寒湿证：治以散寒化湿。以独活寄生汤加减。

（3）湿热证：治以清化湿热,通络止痛。以独活寄生汤合二妙散加减。药物：主方加黄柏、苍术。

（4）肝肾亏虚证：治以补益肝肾。以独活寄生汤合补肾活血汤加减。药物：主方加熟地、枸杞子、补骨脂、菟丝子、没药、山萸肉、红花、肉苁蓉。

3.中药外敷：对于寒像明显的患者，可选用外敷膏药以祛风散寒、活血理气、消肿止痛,如消肿止痛膏,狗皮膏药，及中药热敷（局部可选用舒筋活血类中药加以神灯理疗）治疗。

4.推拿:疏经通络，解痉止痛，行气活血，理筋整复（增宽间隙及调整关节）。

(1）疏经通络：患者取俯卧位。医师站于一侧，先以㨰法在脊柱两侧膀胱经施术3-5分钟，以腰部为重点；然后再以㨰法在患侧臀部及下肢后外侧部施术3-5分钟。

(2）解痉止痛：患者取俯卧位。医师站于一侧，分别以按揉、弹拨等法在患侧腰臀部及下肢后外侧施术5-7分钟，以改善肌肉紧张痉挛状态。

(3）行气活血：患者取俯卧位。医师站于一侧，以拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、承扶、委中、阿是穴等穴位；横擦腰骶部，以透热为度。

(4）增宽间隙：患者取俯卧位。医师站于一侧，在助手配合拔伸牵引的情况下，医师以拇指顶推或肘尖按压患处，使椎间隙增宽，增加盘外压力，降低盘内压力，促使突出的髓核回纳，减轻突出物对神经根的压迫，并且增强腰部肌肉组织的痛阈。

(5）调整关节：患者取侧卧位。医师站于一侧，以腰部斜扳法，左右各一次，以调整后关节紊乱，松解粘连，改变突出物与神经根的位置。然后再嘱患者仰卧位，强制直腿抬高以牵拉坐骨神经与腘绳肌，可起到松解粘连的作用，并可使脊椎后部和后纵韧带牵拉，增加椎间盘外周的压力，相对减轻了盘内的压力，从而迫使髓核变位或复位。

5.牵引: 可用骨盆牵引法或机械牵引床、电脑控制牵引床进行牵引，牵引力通常以自身体重的一半作为起始牵引重量，根据情况逐步增加，最多可加至相当于患者体重。以间断性牵引为主，每次牵引持续 20－30min，每日牵引 1－2次，15-20天为一疗程。注意有腰椎管狭窄及腰椎间盘脱出患者慎用牵引治疗。

6.中频治疗仪等理疗仪：在疼痛明显部位或病变椎间盘附近上电极贴片，调整处方为腰痛或坐骨神经痛，根据需要打开加热功能，启动开关，至少通过30多种输出波形与频率的变化使人体亲身感受到推拿、按、敲、拔、流动、振颤等全部动作，一般每次约20min，10天为一疗程。

（三）西医治疗

1.酌情给予患者改善循环、营养神经，改善骨代谢之类药物。实现短时间改善疼痛症状效果，提高患者治疗满意率。

2.急性期可予以口服非甾体类消炎药如布洛芬、芬必得、双氯芬酸钠、洛芬待因等，或甘露醇25g静滴Bid,地塞米松注射液10mg+0.9%氯化钠注射液100ml静滴Qd改善局部水肿减轻压迫，一般3-5天。

（四）护理调摄

1.急性期的护理:

（1）在急性期患者应绝对卧硬板床休息2～3周,减轻腰椎负担,避免久坐。

（2）腰椎牵引后患者宜平卧20 min再翻身活动。

（3）注意保暖,防止受凉。

（4）饮食宜清淡,多饮水,宜多食含纤维丰富的蔬菜和水果,防止便秘。忌食生冷油腻食物。

（5）病人疼痛缓解后,即开始腰背肌功能锻炼,并可逐渐增加活动量,但每次活动时,腰部—定要使用腰部保护用具,并注意避免腰部突然受力。

2.缓解期护理:

（1）减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。

（2）加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。

（3）建立良好的生活方式,生活要有规律,多卧床休息,注意保暖,保持心情愉快。

（五）注意事项

1.急性发作期应严格卧硬板床休息,症状缓解后,可进行腰背肌肉功能练习,时间及运动幅度可逐渐增加。

2.可在治疗期间,辅助腰围进行保护,随着腰背肌肉力量的加强和症状的改善,应逐步减少腰围使用时间,直至不使用。

3.经保守治疗半年以上无效者,或者符合手术适应证者应行手术治疗。

（六）治疗效果评定

1.疼痛程度观察指标

采用中华医学会监制标有十厘米线段的VAS卡，最左至右为0-10分，0分代表不痛，10分代表剧烈疼痛，中间则代表疼痛的不同程度，越靠右越严重，患者根据自身疼痛程度使用移动游标标记至相应位置，并记录得分。

2.功能障碍观察指标

Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)：ODI包括对LDH患者3部分的调查，首先为患者腰腿痛程度描述，其次为患者个人生活状态描述（如行走站立睡眠等）、最后为患者社会关系状态描述（社会交往及旅游等），共计10个问题，每个问题分数设计为0-5分，最高分为5分，反之为0分，记分方法为：（实际分数/5*回答的问题数）*100%，得分越高表明功能障碍越严重。

3.负性情绪观察指标

负性情绪观察指标采用综合医院焦虑/抑郁量表（HADS），HADS量表去除了测定躯体症状的条目，由于避免了躯体疾病和情绪症状交叉症状的影响，在抑郁障碍与躯体疾病共病时能较好识别抑郁，因此在综合医院使用有优势，而且HADS不包括任何有关自杀和性症状的条目，因此其评定对象适合中等程度的病人。

4.综合疗效评价

以 VAS 评分、ODI 评分（各占 50 %比例）运用尼莫地平法计算症状改善率：

疗效指数＝（治疗后得分－治疗前得分）/治疗前得分×100％

总体疗效评价标准：

（1）治愈：主要症状、体征消失或基本消失，症状改善率≥95%；

（2）显效：主要症状、体征明显改善，70%≤症状改善率＜95%；

（3）有效：主要症状、体征有所改善，30%≤症状改善率＜70%；

（4）无效：主要症状、体征改善不明显，症状改善率＜30%。

总有效率=[（治愈+显效+有效）/总例数]×100％。

（七）中医治疗难点

    在腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案的实施过程中，我们发现此方案对一些伴有椎管外因素的患者，腰部肌肉筋膜挛缩较为广泛，患者存在疼痛、麻木、乏力、发冷等症状反复、迁延难愈的特点。部分患者因口服药胃肠道反应较为常见，不能耐受，影响中医疗效。

（八）中医治疗应对思路及措施

对于腰部肌肉筋膜挛缩较为广泛，患者存在疼痛、麻木、乏力、发冷等症状，我们针对其特点，运用中医综合治疗优势，在辨证论治的基础上，运用本科室团队在总结多年治疗腰椎间盘突出症临床经验后提出的“治突三部曲”进行加强治疗。“治突三部曲”是针对腰椎间盘突出症所总结出一扫（浮针）二焠（火针）三松解（针刀）序贯治疗的技术。运用浮针、火针、小针刀治疗，治疗层次渐深，逐渐松解局部筋膜肌肉，改善局部气血灌注。对于口服药物出现胃肠道反应的患者，采用多种中药外治法，在辨证论治的基础上选用我院自制剂消炎贴敷散及我科自拟麻木方、疼痛方进行中药热奄包经皮给药治疗，提高局部药物浓度，使药物直达病所。