《伤寒论》乃中医学的经典著作之一，其对外感热病和杂病的辨证施治及制方用药均进行了详尽的论述。全篇共398条，而直接谈到针灸疗法的条文有34条，主要涉及预防、辨证、治疗、救逆、误治等方面，系统理解和掌握《伤寒论》中针灸疗法的治宜和禁忌对指导临床疾病的诊治仍有重要的指导意义，笔者兹就研习《伤寒论》后的粗浅的体会阐述如下。
（一）针灸治宜
张仲景“勤求古训，博采众方”，继承了前人的学术理论和医疗经验，在实践中不断总结，在使用药物为主的同时，亦注意采用针刺、灸法等治疗方法，以适应纷繁复杂的临床需要和增强疗效。在运用针灸疗法辨证施治的过程中，仲景确立了“伤寒三阳经病，实热证居多，宜用针法，三阴经病虚寒证居多，宜用灸法”的针灸施治原则。此外，禀承《黄帝内经》的宗旨，在未病先防、既病防传等方面都有详细的论述，大大地丰富和发展了中医学辨证论治的理论体系，并用于指导临床实践。
1.三阳宜针，三阴宜灸
《伤寒论》辨证论治的纲领主要在于分别阴阳。其病在三阳者，多为外邪初中，以邪实为主，而正气暂不虚，治疗时须泻实祛邪，此时宜用针刺疏经达邪，灸法则亦助阳生热。《伤寒论》中以针刺为主的共9条，其中三阳病篇的8条均为祛邪泻实之刺法，如《伤寒论》24条云“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。太阳中风证，本可服桂枝汤以发微汗而解，然而服药以后，其症状不但未解，反增心烦，此乃表邪太盛而郁于经络、药不胜病之故，而非传里之烦，属太阳中风证较重者。因风池是足少阳胆经经穴，可祛风解表、清利头目；风府乃督脉经穴，具疏风清热、化痰开窍之功效，故应先刺风府、风池以衰其邪势，后予桂枝汤以乘胜追击，使药达而解肌祛邪泻实，病即可愈。而《伤寒论》中少阴病篇中的1条亦为泻邪而设，即第308条“少阴病，下利便脓血者，可刺”。其可刺之“可”乃因三阴经中，亦存有实热之症，意即若该病有实热的症状，亦可用针法治疗。在《伤寒论》应用灸疗的7条条文中，厥阴篇有3条，少阴篇有3条，第117条虽属太阳篇，但只是用灸法治疗误用烧针后针处受寒，出现核起而赤的变证，而不是用于治疗太阳本证。可见，灸法多用于三阴经病。当然，临床上针刺亦用于治疗一些“三阴证”和虚证，灸法也可用于治疗一些热证。以上乃普遍性与特殊性的统一，我们临床学习及运用过程中应灵活辨证地运用针灸和汤药，才能彰显中医的特色和优势。
2.针药并用，相得益彰
自古迄今，伤寒诸家多重视汤方而忽略针灸，仲景之《伤寒论》非单论脉证汤液，也总结了先秦时代单一疗法的不足，制定了针药并用互补的新法，这一发明对后世影响很大。唐代孙思邈亦指出“若针而不灸，灸而不针，非良医也；针灸而不药，药而不针灸，尤非良医也”。《伤寒论》中针药并用有第24、117、231、304条，仲景根据不同的病证，内服汤药与针灸并用，或针或灸，灵活运用，旨在提高临床疗效。先针后药者，如第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，池、风府，却与桂枝汤则愈”。此非药不对证，而是因表邪太甚，阻于经络，药不胜病，难以驱邪外出，甚或激惹邪气，使热邪更盛，故先刺风池、风府，以疏通经络，泄太阳之邪，风邪得挫，再服桂枝汤以解肌表，此针药并用，则病可痊愈，这正是《素问·阴阳应象大论》第5条“因其重而减之”“其剽悍者，按而收之”治则的具体体现。又如第231条主要论述了少阳阳明郁热发黄的证治，本条为少阳阳明同受邪扰而经腑同病，以邪热壅滞经脉为重。因此予针刺法以疏经通络、排浊泄热，但因邪盛病重，针刺后仍若“刺之小差，外不解”，倘若病逾十日，脉续浮者，说明邪依旧在两阳之经表，此时可予小柴胡汤以疏透和解。有先灸后药者，如第304条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。此为少阴感寒，邪随寒化，阳虚阴盛，寒湿阻滞经络之证，仲景提出先用灸以扶阳抑阴，助附子汤补阳益气，温经散寒。灸药并旋，以使阳气充，寒湿去，经脉通，奏效更捷。有或灸或药，随症选用者，如第117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气以少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤、更加桂二两也”。系内外为患，外为寒闭阳郁而见“核起而赤”，内为心阳虚致下焦水寒之气乘虚上逆，故而发为奔豚，而外证之“核起而赤”和内证之“发奔豚”二者之间并不一定存在因果关系，外宜以艾柱灸针处赤核各一壮以温灸散寒。内宜温通心阳、平冲降逆，方用桂枝加桂汤以平冲降逆、扶助心阳。
3.未病先防，既病防变
中医学特别重视“未病先防，既病传变”的思想，早在《素问·四气调神大论》有云“圣人不治已病治未病，……夫病已成而后药之，……譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”之警言；《难经·七十七难》指出“见肝之病，则知肝传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病矣”。以上论述无疑提醒我们：作为医务工作者，临证须具有整体观念，做到未病者养生防病，已病后早治防传。仲景发扬上述治未病的学术思想，《伤寒论》中虽无“治未病”之明文，但其用于临床实践的针刺运用规律无不处处体现着“治未病”的思想。如《伤寒论》第8条曰“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。该条文表明七日是太阳病本经邪衰而当自愈之期，如果太阳病持续数日不愈而“欲作再经”，此乃邪气有向阳明传变的趋势，可针刺阳明经穴位，使其经气畅利，抗邪之力增强，防止传经的发生，从而达到未病先防、防病御变之效。
（二）针灸禁忌
仲师十分重视针灸疗法的禁忌证，《伤寒论》中谈及针灸疗法禁忌证的条文共有19条，大部分记述了误用针灸后出现的变证，以警示后人要重视临床误用后的严重后果，其中有的条文还提出了误用后挽救的方法。以下主要从针刺禁例和灸法禁例两方面言及。
1.针刺禁忌证
针刺禁忌主要体现在温针和烧针两方面。温针、烧针属火疗类，多用于治疗沉寒痼冷证，故禁用于阳盛里热证、阴虚内热证、太阳表证。此外，温针、烧针亦禁用于虚证，否则易犯“虚虚实实”之戒。针刺若误用于热证，如第16条云“太阳病三日，……若温针，仍不解者，此为坏病”；又如第119条“太阳伤寒者，加温针必惊也”；再如第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，……若加温针，必怵惕……”等条文，均提示若用温针、烧针治疗三阳经的热证，则犹如抱薪救火，不仅不能驱除邪气，反会助邪伤阴，终至变证丛生。针刺若误用于虚证，如第153条“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，而色青黄，肤瞤者，难治”。此乃虚证因误用烧针、温针而出现坏病，反使病难以医治。
2.灸法禁忌证
灸法禁用于热证之虚实二端，主要适用于寒凝经脉的肢体疼痛证及里虚寒证。若用于或虚或实之热证，非但不能奏功，反使邪气郁闭体内，或可有助火伤阴之弊，甚至酿成坏证。灸法若误用于表热实证的治疗，如第115条“脉浮热盛，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血”。脉浮热盛，乃为邪郁于表，阳热不宣，当以汗解。若用艾灸，以致表热被火，闭郁更甚，火热内攻，上灼阳络，动血伤阴，则咽燥而吐血也。灸法亦禁用于阴虚内热之证，如第116条“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”。其微数之脉，属阴虚火旺，当甘寒滋润，清热养阴，而“慎不可灸”。若火劫其阴，以火疗热，热散血中，熏灼营血，筋骨无以濡养，则有痿废之患也。
综上所述，虽然《伤寒论》中涉及针灸疗法的条文不多，但其论及的针灸疗法的相关临床指导思想、施治原则、运用规律及禁忌等均对临床实践有着重大的指导意义。但作为中医的传承者，除了要掌握其普遍性亦应熟知其特殊性，如临床上亦有针刺法用于治疗“三阴证”和虚证，灸法也可用于治疗部分热证，甚至疮疡痈毒的治疗。因此，研习《伤寒论》，我们应用辨证和发展的观点而待之，更应理论联系实际，万不可囿于张师之说，做到真正传承和发扬其核心精髓。
湘公网安备 43010502001159号