《针灸大成》学术思想及诊疗特色初探

《针灸大成》流传广泛，影响深远。其作者杨继洲，名济时，浙江省三衢（今衢县）人，生活于明代嘉靖至万历年间（1522—1620），前后任嘉靖、隆庆、万历三朝王府侍医及太医院御医等职达五十余年，名满朝野。他出身于中医世家，在自幼博学绩文的基础上刻苦攻读家藏医书秘籍，寒暑不辍，很有心得，对针灸尤精。其学术思想和诊疗特色在《针灸大成》中有充分体现，本文兹就研习《针灸大成》后有关其学术思想及诊疗特色的粗浅的体会阐述如下。

（一）经络理论须重视

杨氏十分重视经络学说，此乃中医学的核心理论之一，杨氏曰：“病以人殊，治以疾异，所以得之心而应之手者，罔不昭然，有经络在焉，而深之则为良医，失之则为初工。”而能否熟练地掌握经络理论，则是杨氏作为衡量“初工”和“良医”的重要标志。

（二）辨证施用针、灸、药

《针灸大成·策杨氏考卷》曰：“夫何喜怒哀乐心思嗜欲之滔于中，寒暑风雨温凉燥湿之浸于外，于是有疾在腠理者焉，有疾在血脉焉，有疾在肠胃者焉。然而疾在肠胃，非药饵不能济；在血脉，非针刺不能以及；在腠理，非熨焫不能以达。是针灸药者，医家之不可缺一者也。”同书“穴有奇正策”一节中又说：“故善业医者，苟能旁通其数法之原，冥会其奇正之奥，时可以针而针，时可以灸而灸，时可以补而补，时可以泻而泻，或针灸可并举，则并举之，或补泻可并行，则并行之。”由此可见，杨氏重视病因病位，强调辨证论治，主张应视病情需要施治，或单纯采用针法、灸法，或针灸同施，或补或泻，或针药兼用，或数法结合。在其30余例病案中，有或针或灸者，亦有针灸并用。具体医案中有：“患膈气之疾，形体赢瘦，药饵能愈。召予视之，六脉沉涩，需取膻中，以调和其膈，再取气海，以保养其源，而元气充实，脉息自盛矣”；“患心痫疾数载余。……视之，须行八法开阖方可，……而刺照海、列缺，灸心俞等穴，其针待气至，乃行生成之数而愈”；“患结核在臂，大如柿，不红不痛，医云是肿毒。予曰：此是痰核结于皮里膜外，非药可愈。后针手曲池，行六阴数，更灸二七壮，以通气经气。不数日即平安矣”；“患两腿风，日夜痛不能止，卧床月余。宝源局王公，乃其属官，力荐予治之。时名医诸公，坚执不从。许公疑而言曰：两腿及足，无处不痛，岂一二针所能愈。予曰：治病必求其本，得其本穴会归之处，痛可立而止，痛止即步履，旬日之内，必能进部，人皆骇异”。其医案证明杨氏注重辨证，审证精切，治疗灵活，常获速效。

（三）取穴部位少而精

《胜玉歌》中载：“人身之气有阴阳，而阴阳之运有经络，循其经而按之，则气有连属，而穴无不正，疾无不除”，“故不得其要，虽取穴之多，亦无济以人；则虽会通之简，亦足以成功”，可见临证治病，杨氏主张选穴精练，反对取穴庞杂，要求少而精，宁缺毋滥。仅举《胜玉歌》为例，其采用配穴成穴，列举约60余穴，治疗多达50余种病症，使学者一目了然，验之于临床，均颇切实。《针灸大成》收载31例医案，用穴大多在2～6穴，几乎未见超出10穴以上者，且效多卓著。如“王会泉公亚夫人，患危异之疾，半月不饮食，目闭不开久矣；六脉似有若无……即针内关二穴，目即开，而即能食米饮，遂以乳汁调理而愈。”

（四）透穴针刺亦可施

在少而精取穴思想指导下，杨氏大力提倡“透穴针刺法”。如印堂透左右攒竹，治小儿慢惊；地仓透颊车，颊车透地仓治疗口眼㖞斜；阳陵泉透阴陵泉，治疗鹤膝风；列缺透太渊治咳嗽等。正如《玉龙歌》中“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀”对透穴针法的完善和发展，非常珍贵和难得。

（五）井穴重而详活用

井穴位于四肢末端，是身体上最重要的穴位之一。《针灸大成》在继承明代以前先贤的思想理论的同时，把井穴放在经穴讨论的最前面给予专章节论述，特别突出和强调了井穴在全身穴位中的重要地位。《灵枢》提出“病在藏者取之井”，《难经》则提出“井主心下满”，《针灸大成》却明确提出井穴主治络病，在论“十二经井穴”一节中有10条经脉的井穴条文涉及此，其内容一部分源自《灵枢》关于经脉循行和经脉“是动则病”及“所生病”部分，一部分属于杨氏自己补充。杨氏井穴所治络病指的是经脉先病，进而引起脏腑功能失调所导致的各种症状，是对《内经》内脏体表相关思想的一种肯定，强调了井穴对脏腑功能的重要调节作用，比现代临床多把井穴用于急救更客观、更全面。杨氏使用井穴一是单用，取单侧井穴，左病取右、右病取左，这是多数；二是双用，取两侧井穴；三是多井组方或配伍他穴使用。《内经》和《难经》对井穴的刺灸方法没有涉及，《针灸甲乙经》也只谈到了井穴的针刺深度，一般是同身寸的1分左右，而《针灸大成》对井穴的刺灸方法则有了比较详细的描述，针刺有1分、2分、3分深的，有没有具体规定的，但更强调的是灵活掌握，根据具体病情进行适当的调整，手法以泻法为主，留针时间多数以“如食顷已”为准。灸法有明确规定灸3壮、5壮的，有未作具体规定的，也有不做灸法的。除足太阳井外，其他的井穴都是针灸并用，个别的还主张针药并举。

（六）重针法而求补泻

杨氏重视针刺手法与补泻，在广收博采前贤手法的基础上，还发扬了家传的许多手法，提出了爪切、持针、口温、进针、指循、爪摄、退针、搓针、捻针、留针、摇针、拨针十二种下针手法，并编成了歌诀：“针法玄机口诀多，手法虽多亦不过，切穴持针温口内，进针循摄退针搓，指捻泻气针留豆，摇令穴大拨如梭。”其后经过进一步完善，又创制出了“下手八法”，即“揣而寻之”，“以手揣摸其处”；“爪而下之”，“左手重而切按”，“右手轻而徐入”；“搓而转者，如搓线之貌”，“以大指次指相合，大指往上，进之为左，大指往下，退之为右”；“弹而努之，此则先弹针头，待气至，却退一豆徐，乃先浅而后深”；“摇而伸之，此乃先摇动针头，待气至，却退一豆许，乃先深而后浅”；“扪而闭之”；“循而通之”，“以手指于穴上，四旁循之，使令气血宣散，方可下针，故出针时，不闭其穴”；“捻者，治上大指向外捻，治下大指向内捻”。这八法一直为后世针灸临床沿用至今。对于针刺补泻，杨氏认为“夫荣卫者阴阳也。经言：阳受气于四末，阴受气于五脏，故泻者先深后浅，……从外推内而入之，乃是因其阴阳内外而进退针耳。至于经脉为流行之道，手三阳经从手上头，手三阴经从胸至手；足三阳经从头下足，足三阴经从足入腹。故手三阳泻者，针芒望外，逆而迎之；补者针芒望内，顺而追之，余皆仿此。乃是因其气血往来而顺逆行针也。大率言荣卫者，是内外之气出入；言经脉者，是上下之气往来。”“补针之法……催气针沉，行九阳之数，捻九撅九；泻针之法……行六阴之数，捻六撅六。”“补针导气之法，所谓扪而循之者，是于所刺经络部分，上下循之，故令气血舒缓，易得往来也。”由此可见，他在这里谈到了提插补泻、迎随补泻及捻转补泻等手法的作用原理和操作方法，很有意义。其具体操作时核心要求为“针头补泻”，即凡针刺时的推内、动伸、指捻、转针诸法，力在针头；针芒之顺逆与针头向病所等，也无不以针头为准。关于针刺补泻手法质和量的关系，杨氏提出：“有平补平泻，谓其阴阳不平而后平也，……但得内外之气调则已。有大补大泻，唯其阴阳俱有盛衰，内针于天地部内，俱补俱泻……”意即在腧穴规定的针刺深度内，作大幅度的上提下插，为大补大泻，是一种刺激较强的补泻手法。而平补平泻则是提插幅度适中，刺激量较平和的补泻手法。杨氏根据刺激量的轻重而区别其大小，使刺激理论的发展达到质和量一致的较为成熟的阶段。

（七）活用放血疗效灵

杨氏治病很注重放血疗法的运用。《针灸大成》有载：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药，此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络，刺足内踝之下，然骨之前血脉出血，刺足跗上动脉冲阳，不已，刺三毛上各一痏，见血立已，左刺右，左刺左三毛，大敦穴。”“腰痛，……血滞于下，刺委中出血。”“疟发，身方热，刺跗上动脉，谓阳明脉，开其孔，出其血，立寒。”“十宣：十穴……治乳蛾，用三棱针出血，大效。”“刚柔二痓最乖张，口噤眼合面红妆，热血流入心肺腑，须要金针刺少商。”“凡初中风跌倒，卒暴昏沉，痰涎壅滞，不省人事，牙关紧闭，药水不下，急以三棱针刺手十指十二井穴，当去恶血。”“口舌生疮舌下窍，三棱刺血非粗卤。舌下两边紫筋。”“白虎历节风疼痛：肩井、三里、曲池、委中、合谷、行间、天应遇痛处针，强针出血。”由此可见，杨氏把放血疗法广泛地运用到了各种疾病的治疗中。其放血部位依据病证的不同而有多种选择，总结起来主要有患处穴位，十二井或十宣等末端穴位，依据辨证所取的穴位以及阿是穴四类，放血针具有针和锋针（今之三棱针），放血方法为刺穴位、刺血络、刺患处，放血量应该根据病证特点和患者的体质，结合季节因素和放血部位来确定。有些穴位是不宜放血的，应当注意。

综上所述，《针灸大成》所体现的杨氏学术思想和诊疗特色主要是重视经络理论，要求熟练地掌握经络理论；强调辨证论治，针、灸、药各施所宜；治病取穴少而精；重视并善用透穴针刺法；重视井穴的运用；注重针刺手法与补泻；重视放血疗法的运用，内容丰富，具有重要的理论价值和临床指导意义。