失眠，中医古称“不寐”，是由于入睡困难或睡眠维持困难，导致睡眠时间不足或睡眠质量差，不能满足个体生理需要，从而影响患者白天社会功能的一种主观体验。中医学认为阴阳失调，营卫不和，阳不入于阴是本病的基本病机。现代人由于来自工作、学习、生活等多方面的压力，容易出现焦虑、抑郁等异常情绪，常常由于宣泄不及而导致失眠。《王孟英医案》有载：“肝主一身之气，七情之病必由肝起。”故情志活动的异常，可影响肝气的疏泄失职，导致肝气郁结，气机郁滞，气血运行不畅，故临床中失眠患者以肝郁气滞型为多。临床治疗中大多数患者对服用镇静安眠类西药收效不显，且副作用多、成瘾性强，而中医治疗该病具有独特思路且疗效显著。吴清明教授运用中医“和”法，常予小柴胡汤合桂枝加龙骨牡蛎汤方加减辨证施治，得到较好的疗效，现将其经验介绍如下。
（一）“和”之基本认识
中医之“和”法，与“和合”“中和”观念有着密切的渊源关系，是与中国传统文化的核心思想一脉相承的。“和”的前提是差异，“和”是不同事物之间的协调关系。
“和”法是通过和解与调和作用以疏解邪气、调整脏腑功能的一种治疗方法，用缓和的手段解除外入之邪气，以调盈济虚、平亢扶卑来恢复脏腑功能的协和，其重在调和关系。任应秋曰：“所谓和法，实具调理之意，故亦有称和解者。凡病邪并不盛，而正气却不强时，最宜用和解之法。”正常人体处于一种阴阳、气血、表里、脏腑之间关系相对稳定的状态，这种状态维系于气的升降出入正常以及阴阳营卫调和。气的升降出入有序运行关键在于枢机规律运转。枢机的功能影响气的运动形式，枢机一有不利，则影响阴阳气血、表里上下的和谐关系，往往表现为少阳表里失和、太阳营卫不和、肝胆脾胃脏腑气机失和、心肾水火升降失和、气血失和、寒热不调等。其治势必把握枢机，协调失和之双方。这是“执中致和”原则的体现。
（二）失眠之病机
1.肝郁气滞，气血不畅，神不安则不寐
失眠在临床中以肝郁气滞者为多，同时肝气郁结，肝之疏泄失常，又可引起情志活动的异常，故二者密切联系，互为因果，形成恶性循环。《灵枢·平人绝谷》载“五藏安定，血脉和利，精神乃居”，《灵枢·寿夭刚柔》载“忧恐忿怒伤气，气伤藏，乃病藏”，表明精气的盛衰以及气血运行的状态，在情志的产生及变化中发挥着基础性作用。反之，情志异常往往可以使脏腑气机失常、气血不和、阴阳失调，从而导致失眠。
2.营卫不从，阴阳失调，昼不精夜不寐
《灵枢·口问》载：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴：阴者主夜，夜者卧。……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”阴阳消长是睡眠-觉醒周期规律的最本质中医机制。其实营卫是阴阳的体现，阴阳是营卫性质的概括，并非存在本质的差别。《灵枢·邪客》载：“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”《灵枢·大惑论》载：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也。”同时《灵枢·营卫生会》又论：“……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可见卫气循行有度，如果循行失常，营卫不从，阴阳失调，则导致失眠。
（三）“和”之于治疗失眠
1.和解枢机，气血畅达，神安则寐
《素问·阴阴离合论》载：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”可见少阳为枢机，即可通过调节气的升降出入来协调一身之气机。故和解枢机，调畅气机，导其郁滞，则血脉流利，五脏得安，神得其所，失眠自愈。小柴胡汤为张仲景用以和解少阳之宗方，有“和剂之祖”之称。其中用柴胡以条畅肝气，使木不郁，三焦气机随之畅达；与黄芩相配，以疏少阳枢机之邪热。二者清疏并行，使气郁得达，火郁得发，枢机通利，气血顺畅。半夏治疗失眠，在《内经》的半夏秫米汤中早已有述。而参、姜、枣、草则可以益中气、和营卫，又有“见肝之病，当先实脾”之意，同时还可佐制柴芩之苦寒。如此巧妙配合，必能疏利枢机，遍施和解之意。
2.调和营卫，阴阳乃和，昼精夜寐
《金匮要略》载：“夫失精家，少腹弦急……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”其本以虚劳失精梦交之证，但有调和阴阳之功，即调和之法，故取而用之。桂枝加龙骨牡蛎汤是由桂枝汤的药物加龙骨、牡蛎组成而来。其中桂枝汤能燮理阴阳、调和营卫，被医家视为“群方之首”。方中桂枝辛温，以温通卫阳；芍药酸寒，滋阴和营；二者一散一收，一开一合，乃调和营卫之主药。生姜辛散走表，佐桂枝以温卫，大枣甘平补中，佐芍药以和营。桂芍相配，姜枣相得，表里阴阳，卫气营血，并行不悖，以为和之。甘草与桂枝相配，辛甘理阳，以助卫气；甘草与芍药相配，酸甘化阴，以滋营阴。龙骨、牡蛎兼能重镇安神，直接对症，以安病所。如此，各药紧密相配，各得其位，将营卫、阴阳和调之，使复其职，有度循环，必能昼精夜寐。
（四）临床运用举隅
吴教授在诊治失眠时，见患者有明显情志诱因，以及舌红苔薄白、脉弦等征象时，常辨证施以小柴胡汤；见患者阴阳偏颇不甚明显时，尤其是外感后所出现的失眠，则常用桂枝加龙骨牡蛎汤。其深谙和解之法，常常将小柴胡汤与桂枝加龙骨牡蛎汤合而用之，以调阴阳、理枢机，共奏和解之功，则脏腑自安，神归其位。若于方中加以酸枣仁、首乌藤等养心安神之品则收效更速。
刘某，女，47岁，2015年5月24日因夜寐不安1个月，加重2周就诊。患者1个月前因自己身体方面原因过度思虑，逐渐出现入睡困难；2周前，症状逐渐加重，每晚睡眠时间不足4小时，且睡眠较浅。现症见：头昏，白天精神状态不佳，纳食尚可，大便秘结，口稍干苦，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。既往有“慢性结肠炎”“慢性浅表性胃炎”病史。
予以小柴胡汤合桂枝加龙骨牡蛎汤化裁：柴胡12 g，郁金10 g，法半夏10 g，黄芩6 g，党参10 g，桂枝10 g，白芍30 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，酸枣仁30 g，茯神15 g，甘草6 g，生姜3片，大枣6枚。
服用上方7剂后，患者于2015年6月1日复诊，睡眠质量、精神状态较前明显改善，但睡眠有时仍呈浅睡易醒，头昏减轻，大便秘结，口稍干苦，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。效不更方，继服原方加蔓荆子10 g、柏子仁10 g，7剂。1个月后电话随访，睡眠基本正常。
按：肝者，将军之官，谋虑出焉，且肝能调畅情志。然过度思虑、焦急能致肝气郁结、气机不畅，因而枢机不利，故阴阳气血失和，心神不安，不寐则生。治当和解少阳枢机以疏肝利气机，调和营卫以安神，主以小柴胡汤合桂枝加龙骨牡蛎汤化裁，其特点在于调理枢机，使气机畅达，阴阳气血乃和，非补非泻，而神明自安。本案能体现“和”法之宗旨，方证合拍，药到病除。
“和”法，在方剂学中虽独列一大法，但关于其具体的论述，却不够详实，其定义及基本原理仍显模糊，主要包括和解少阳、调和肝脾、调和肠胃三方面，远不能表达“和”的精髓，若理不明，何以谈临床的灵活运用呢？故“和”法在中医临床运用中还需要更进一步地探求。其实“和”法是临床普遍治法，其应用范围之广涉各科，正是其存在的价值。本文主要从枢机不利的角度阐述，其通过综合调整、协同并治，恢复气机的和谐有序运行，进而达到调整人体内各种失衡关系的目的，像如今各种功能性疾病如原发性失眠、精神类疾病等顽疾，均可以应用“和”法以调理之。
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