病案十五 阴疮——前庭大腺脓肿

李某某，女，23岁。初诊：2023年12月21日。主诉：反复发作的外阴肿痛3月。患者诉2021年10月于性生活后开始出现左侧外阴肿痛，起初未予重视，疼痛逐渐加重，外阴逐渐肿大，最大时如鸡蛋大小，就诊后考虑为“前庭大腺脓肿”，入住医院拟行手术治疗，住院当日即溃破，医师予以冲洗5天配合抗生素滴注后出院。间隔约一月左右，再次出现左侧肿大疼痛，无法碰触，再次住院后行手术治疗，术后一周出院。出院3天觉疼痛明显，至门诊就诊，医师于创口抽吸出约2ml粘稠脓液，再次冲洗上药后症状缓解。间隔一月左右，即5天前无明显诱因出现右侧肿痛，可扪及明显肿块，约2cm，有波动感，加压后可见脓液渗出，则痛缓肿消。现右侧外阴肿痛，行走明显，白带量增多，色黄，外阴无明显瘙痒感，纳差，不思饮食，寐尚可，小便正常，大便结。妇科检查：右侧小阴唇内侧面中上段可扪及一直径约2cm的肿块，与周围组织界限尚清，有波动感，触痛明显，稍加压可见有脓液自小阴唇内侧面流出，色黄，质稠。舌红，苔薄黄，脉弦滑。

诊断：阴疮

辨证：湿热瘀结证

治法：清利湿热，消脓散结

主方：龙胆泻肝汤加味

龙胆草10g，黄芩10g，山栀子10g，泽泻15g，通草15g，车前子9g，当归6g，生地黄20g，柴胡10g，萆薢10g，扁蓄10g，蒲公英15g，茵陈10g，甘草6g。*10付，水煎服，日一剂，分次温服。

外治法：如意金黄散外敷。

嘱：忌辛辣刺激食物及海鲜。

二诊：2024年1月31日。患者诉使用上述治疗后症状逐渐缓解，肿块消退。一周前，因月经来潮使用卫生巾后再次出现右侧外阴肿痛现象，症状同前，仍有脓液渗出。纳差，不思饮食，寐尚可，小便正常，大便结。妇科检查：右侧小阴唇内侧面中上段可扪及一直径约2cm的肿块，与周围组织界限尚清，有波动感，触痛明显，稍加压可见有脓液自小阴唇内侧面流出，色黄，质稠。舌红，苔薄黄，脉弦滑。守原方口服并继续配合外治法。

解析：《神农本草经》多次述及此病，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》论述“少阴脉滑而数，阴中即生疮。阴中蚀疮烂，狼牙汤洗之。”《景岳全书·妇人规》曰：“妇人阴中生疮，多由湿热下注，或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒。”有医家认为“若气血虚弱，补中汤举而补之；肝经湿热，龙胆泻肝汤渗而清之。又有肝脾郁怒，元气下陷，湿热壅滞，朝用归脾汤加升、柴，解郁结，补脾气，夕用加味逍遥散，清肝火，生肝血，除湿热。”《妇人大全良方》论曰：“妇人或肝经湿热下注，或郁怒伤损肝脾。外证或两拗小腹肿痛，或玉门 肿作痛，或寒热往来，憎寒壮热。内证或小便滞涩，或腹内急痛，或小腹痞闷。若两拗小腹肿痛，肝经湿热壅滞也，用龙胆泻肝汤。玉门肿胀，肝火血虚也，加味逍遥散，及龙胆泻肝汤加木香。若概投散血攻毒之剂，则误甚矣。”清代肖埙认为“足厥阴经环阴器，妇人阴户为肝经之分，是经血虚火燥，则为肿为痛，痛者火也。实则泻其子，龙胆泻肝汤、加味逍遥散，虽为本经的对之药，不若大剂导赤散加黄连，以泻肝之子，而以六味饮滋化源，以补其母之胜也。”医者临证让认为：肝经绕阴器而行，外阴肿痛、肿块多与肝经相关，故有湿有热可从肝而治，以验其效。