病案十六 脏躁——绝经综合征

凌某某，女，45岁。初诊：2023年11月4日。患者诉44岁即月经停闭，无异常阴道流血流液。停经前即有手足心热感，心烦热，未予重视。因本身从事社区调解工作，平时工作时情绪压力过大，上班时压抑，回家后烦躁易怒，难以自制，乍热乍寒，心慌心悸，偶有胸闷气不得舒，乳房胀痛，热时觉手足心有热球感，纳一般，寐差，盗汗，小便正常，大便于凌晨4时左右即因腹痛需立即上厕所，稍稀。妇科彩超：子宫萎缩，双侧附件区未见异常。舌红，苔薄黄，脉弦细数。

诊断：脏躁

辩证：阴虚兼肝郁化火证

治法：滋阴清热，舒肝解郁

主方：知柏地黄丸加味

知母10g，黄柏10g，生地黄15g，熟地黄10g，山药10g，山茱萸9g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓15g，女贞子10g，墨旱莲10g，炙甘草9g，石斛10g，大枣6枚，柴胡15g，当归6g，白术15g，煅牡蛎15g，五味子5g。*7付，水煎服，日一剂，分次温服。

二诊：2023年11月12日。服上药无特殊不适，感各症状均稍有减轻。舌红，苔薄黄，脉弦细数。守方*10付，水煎服，日一剂，分次温服。

三诊：2023年11月23日。服上药后汗出好转，未觉明显盗汗，但仍易怒，食欲转好，睡眠正常，二便正常。舌淡红，苔白，脉弦细。上方改炙甘草为5g，大枣3枚，加百合10g、益智仁10g。*14付，水煎服，日一剂，分次温服。

四诊：2023年12月15日。服药后近期状态可，未觉特殊不适。予以停药观察。

解析：“脏躁”一词始见于《金匮要略·妇人杂病》篇：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”本病是以精神情志异常为主的病证，可发生于妇女各个时期。与病人的体质因素关系密切。妇女七七之年，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚，在此生理转折时期，受身体内外环境影响，如患者阴虚体质，精亏血少，加之平素工作压力过大导致肝气内郁不得舒，气郁于内，营血暗耗，阴虚而阳亢，阳盛甚伤阴，加重阴虚血热之证，遂致本病。治疗时需标本兼顾，滋阴清热为治本，但中医学认为精神活动与心、肝、肺、脾、肾五脏都有密切关系，在治疗时需兼顾肝、脾、心、肺等其他脏腑的调理以治标，从而使阴平阳秘，诸症乃消。故本方以知柏地黄丸为主方，乃六味地黄丸加知母、黄柏而成，出自清代名医吴谦的《医宗金鉴》，功能滋阴降火，主治阴虚火旺所致骨蒸潮热，虚烦盗汗，头晕目眩，耳鸣耳聋，牙痛，口干舌燥，咽喉痛，腰膝疫痛，遗精尿黄，舌质红，尺脉独大。配以“二至丸”，由女贞子、旱莲草组成，本方出自《证治准绳》，功能滋肾养肝，服之可以补益肝肾，从而使阴写充足而虚火自平。再配以柴胡舒肝，当归活血通经，五味子、牡蛎敛阴止汗，随证加减，以验其效。