病案十九 不孕症——继发性不孕

蔡某，女，39岁，本地人氏。初诊: 2023年6月13日。主诉：未避孕未孕1+年。患者2020年行剖宫产术，术后3年严格避孕。2018年初开始备孕，性生活正常，一直未避孕未孕，患者配偶拒行检查，近期有性生活未避孕。既往有“慢性肾小球肾炎”病史10+年，半年前复诊后已停用所有治疗药物，末次复诊时间为1月前，医师未予特殊药物，嘱半年后复查，前次妊娠时“尿蛋白及尿红细胞增多”，但未使用特殊药物。14岁初潮，平素月经规则5-6/32天，近半年月经周期及经期异常：6-10+/21-32天，Lmp：2023年5月19日，量偏少，色黯，质地中等，少许血块，行经第一天下腹隐胀痛，可耐受，经前乳房胀痛。孕3产1流1。现患者情绪焦虑，有倾诉欲望，脱发且白发多，觉阴道干涩，性欲不高，平素精神欠佳，易疲倦，腰酸，偶有双膝关节酸胀，耳鸣，寐差，梦多而易醒，尿频，夜尿2-3次/晚，大便偏结。舌淡黯，苔薄白，脉弦沉。

诊断：断绪

辨证：肾虚肝郁证

治法：补肾填精，舒肝调经

主方：毓麟珠加味

党参20g，白术15g，茯苓10g，赤芍10g，川芎10g，甘草6g，当归15g，熟地黄15g，淫羊藿9g，菟丝子30g，杜仲10g，覆盆子10g，山茱萸5g，丹皮10g，柴胡10g，郁金1og，石菖蒲10g。*7付，水煎服，日一剂，分次温服。

二诊：2023年6月30日，患者服上药后疲倦感好转，睡眠稍有改善，经前乳房胀痛较前好转，月经按期来潮，Lmp：6月20日，量仍偏少，色红，无血块，但至今未净，色已暗，无腹痛，但觉下腹稍有坠胀感，腰酸，偶有双膝关节酸胀，耳鸣，小便正常，夜尿2次/晚，大便正常。舌淡黯，苔薄白，脉沉细。治法：补肾益精，止血调经；主方：安冲汤加味。党参20g，白术15g，茯苓10g，白芍10g，山药15g，海螵蛸15g，生龙骨10g，生牡蛎15g，棕榈炭15g，续断炭10g，地黄炭15g，益智仁10g，仙鹤草10g，酸枣仁10g，甘草6g。*5付，水煎服，日一剂，分次温服。

三诊：2023年7月5日，患者服上药后阴道流血已完全干净，无腹痛，下腹稍有坠胀感，腰酸，同房时仍略有干涩感，兴致不高，同房后腰酸明显，偶有双膝关节酸胀，耳鸣，白日多思，情绪不稳定，夜间多梦，小便正常，夜尿2次/晚，大便稍溏。舌淡黯，苔薄白，脉沉细略弦。治法：补肾益精，理气调经

主方：毓麟珠加味。党参20g，白术15g，茯苓10g，白芍10g，川芎10g，甘草6g，当归15g，生地黄15g，熟地黄10g，丹参10g，山茱萸5g，山药15g，柴胡10g，生姜5g，大枣5枚，桑椹10g，淫羊藿6g，益智仁10g，酸枣仁10g，远志6g。*14付，水煎服，日一剂，分次温服。嘱：可同房不避孕。

四诊：2023年7月20日。患者昨日按期出现阴道流血，但量极少，色黯，无腹痛，下腹坠胀感明显，略有腰酸，近期未觉耳鸣，纳可，寐一般，二便正常。

舌淡黯，苔薄白，脉沉细略弦。测尿妊娠：弱阳性。治法：补肾益精止血。方选：寿胎丸加味，菟丝子15g，桑寄生10g，续断15g，阿胶3g，白及10g，海螵蛸15g，党参15g，白术15g，山药10g，陈皮5g，紫苏梗10g，甘草6g。*5付，水煎服，日一剂，分次温服。嘱：隔日监测血清HCG、孕酮及雌二醇。

五诊：2023年9月2日，患者诉上次就诊后遵医嘱于社区医院监测血清HCG，最高值为90mIU/ml，后下降，阴道流血较前明显增多，稍多于平素月经量，色红，无血块，下腹微胀。因个人原因推迟复诊，Lmp：2023年8月30日，现为月经周期第4天，量较平素月经稍增多，色红，无血块。自上次“生化妊娠”后一直觉乳房胀痛，无腹痛腰酸，食欲正常，寐差，多梦易醒，白日多思，精神差，觉乏力，小便正常，夜尿2次/晚，大便稍溏。舌淡黯，苔薄白，脉沉细略弦。治法：补肾益精，理气调经。主方：毓麟珠加味。党参20g，白术15g，茯苓10g，白芍10g，川芎10g，甘草6g，当归15g，生地黄15g，熟地黄10g，丹参10g，山茱萸5g，山药15g，柴胡10g，生姜5g，大枣5枚，桑椹10g，，益智仁10g，酸枣仁10g，远志6g。*21付，水煎服，日一剂，分次温服。嘱：可同房不避孕。

六诊：2023年10月8日。患者复诊，诉连续3日测尿妊娠阳性，社区医院测：HCG：4000mIU/ml，孕酮：15ng/ml，行妇科彩超：宫内可见一液暗区，右侧附件区黄体囊肿。患者一直有极少许阴道流血，仅在内裤上可见少许血迹，色黯，下腹微胀，纳可，寐一般，夜尿频，3次/晚，大便正常。舌淡黯，苔薄白，脉沉细。治法：补肾健脾，固冲止血。方选：寿胎丸加味

菟丝子15g，桑寄生10g，续断15g，阿胶3g，党参15g，白术15g，白及10g，海螵蛸15g，山药10g，陈皮5g，紫苏梗10g，甘草6g。*10付，水煎服，日一剂，分次温服。黄体酮胶丸：1粒，口服，每日2次。

解析：患者因“不孕”就诊，根据既往是否有过妊娠分为“断绪”、“全不产”，断绪是指既往有妊娠，未避孕而连续1年不孕者。有多种因素可导致不孕的发生，而中医一般从“虚”、“实”或“虚实夹杂”来进行诊治。患者既往有“肾炎”病史，大病、久病耗伤肾精，肾精亏虚，则孕卵不足，无法正常与男精相结合，故可导致不孕，此为“虚”，为病之本。而在与患者沟通过程中发现患者妊娠需求急迫，且因配偶态度不配合，情绪焦灼，肝气内郁，气机不畅，阻碍两精相合，此为“实”，虚实夹杂而为病，在治疗中时时注意补肾同时调畅气机，以达到舒肝健脾而助孕的效果。选方毓麟珠为主，本方出自《景岳全书》卷五十一，治妇人气血俱虚，经脉不调，或断续，或带浊，或腹痛，或腰酸，或饮食不甘，瘦弱不孕。平素根据患者病情随时调整治疗方案，配伍舒肝养阴类药物一并舒畅情志，调畅气血，在患者孕后以寿胎丸加味以补肾固冲安胎。患者终得其孕。特别指出的是育龄期妇女，在早孕期间除“异位妊娠”需排除外，仍需排除如“生化妊娠”一类妊娠，体质敏感的妇女在停经后即可有轻微妊娠反应，但监测血清HCG上升幅度不超过200mIU/ml，伴随血清HCG下降，月经来潮，即考虑为“生化妊娠”，《竹林女科证治》提及“唯一月堕胎，人皆不知有胎。但谓不孕，不知其已受孕而堕也。一月属肝，怒则堕。”谓之“暗产”，古人认为多由郁怒不舒、房室不节所致（见《景岳全书》卷三十九）。李樾《达生撮要》：“种子须防暗产。初交之后，最宜将息。弗复交接，以扰其子宫，盗泄母阴，夺养胎之气。盖浮火一动，则摇撼肾脉，胞门亦由之而不闭，胎始堕也。”认为在妊娠早期亦补肾、舒肝、补益气血、节制房事。