甄某某，女，32岁，本地人氏。初诊：2022年11月22日。主诉：子宫肿块海扶术治疗后一月，要求配合中医治疗。患者因“进行性经行下腹疼痛2+年”多次于多家医院就诊，诊断为“1、子宫肌瘤，2、子宫腺肌瘤”，患者因要求保留子宫故拟行海扶治疗，术前MRI检查完善后海扶定位顺利，遂于2021年1月行海扶治疗，检查报告提示：“子宫肌瘤，合并子宫腺肌瘤”，术中见：右侧后壁浆膜下子宫肌瘤，常规步骤性病灶高强度聚焦超声(HIFU)消融治疗，子宫腺肌症病灶太小，距离内膜、浆膜无安全距离，未行治疗。Lmp：2022年10月26日—11月9日，量多，色黯，有较多血块，腹痛剧烈，难以耐受。月经干净后一周至该院复查妇科彩超：子宫61*50*43mm，子宫低回声结节44*38mm，内膜厚5mm，左侧卵巢30*26mm，右侧卵巢32*24mm。患者考虑虽行海扶治疗，但月经时间长、量多及腹痛症状仍未见明显好转，意欲进行调治，缓解症状，患者为求中医治疗转至我科门诊。现患者无明显腹痛，但觉腹胀，无明显腰酸，无法集中精力，疲乏困顿，无烦躁，无胸闷气促，食欲可，寐安，二便尚正常。舌偏暗，苔白，脉弦细涩。既往因“输卵管妊娠”行腹腔镜下手术切除患侧输卵管（具体不详）。自诉曾服用“地诺孕素片”，因胃肠道反应过大，无法用药故而自行停药。无其他手术及药物过敏史。孕2产1存1，无生育要求。
诊断：癥瘕
辨证：气虚血瘀证
治法：健脾理气，消癥散结
主方：黄芪15g，党参15g，桂枝10g，茯苓15g，当归15g，牡丹皮10g，桃仁10g，赤芍10g，柴胡6g，枳壳10，陈皮6g，荔枝核10g，白芍20g，鸡内金10g，甘草5g。*14剂，水煎服，日一剂，分次温服。
二诊：2022年12月10日。Lmp：12月4日至今未净，起初量多，色暗，较多血块，第1、2天下腹疼痛，但较前明显好转，可耐受，伴胸胀。月经周期第7天，量已转少接近干净，偶有口苦，无口干，易疲劳，精神状态较前好转，纳寐可，二便正常。舌偏暗，苔白，脉弦细涩。复查妇科彩超：子宫50*42*54mm，子宫低回声结节39*40*41mm，内膜厚3.4mm，左侧卵巢25*18mm，右侧卵巢24*16mm。辨证及治法同前，守前方*21付。
三诊：2023年1月1，Lmp：2022年12月4日，9天完全干净，总量较既往减少约1/2，色暗，有血块，有痛经，但可耐受，未服用止痛药物。现稍有疲倦乏力感，精神可集中，无烦躁，无胸闷气促，食欲可，寐安，二便尚正常。舌偏暗，苔白，脉弦细涩。辨证及治法同前。守前方*21付。月经来潮停药，月经第5天可再次开始服药。
解析：患者“子宫肌瘤”及“子宫腺肌瘤”已确诊并行针对性治疗，部分症状如月经量多、痛经症状未见改善，患者因此而就诊，虽为有形之标实，但究其根本仍为气血失调，脏腑失调，故治疗以调整肝、脾之功能为主，佐以活血化瘀，消癥散结药物，本病处方以桂枝茯苓丸合四逆散加味而成，桂枝茯苓丸出自东汉张仲景的《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》，由桂枝、当归、丹皮、桃仁、茯苓组成，原文载“ 妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”最初用于治疗因包块引起的妊娠胎动不安，后人引申采用“异病同治法”，认为凡妇人经、胎、产之疾属瘀血阻滞胞宫而致下腹结块性疾病，皆可用本方祛瘀消癥，故临床常用于妇女月经不调、闭经、痛经、子宫内膜炎、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病。四逆散则出自东汉张仲景《伤寒论》，由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，原文载“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”原方有疏肝解郁、理气活血、调和肝脾、通达郁阳之功。此两方合用，调理肝脾，活血消癥，再加党参、黄芪补益气血，加用赤芍、陈皮、荔枝核、鸡内金，以调畅气机、助脾胃运化、活血散结，以达到临床治疗之目的。
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