病案二 育龄期闭经、不孕症病案

王某，30岁，已婚，2020年 5 月23日初诊。主诉:月经稀发10年，停经7月。患者13岁初潮，20岁开始月经不规律，5～ 10d /40d 至 5 个月，量少，色暗红，无痛经，形体肥胖，结婚2年性生活正常，未避孕未孕至今，丈夫精液检查正常，孕0产0，LMP2019年10月25日。现月经未潮，头晕耳鸣，腰酸，平素带下量多，色白，质稠，无异味，纳寐可，小便可，大便稀。体格检查：身高 160cm，体重70kg，BMI27.3kg/m2，黑棘皮症 (+) 。辅助检查：性激素六项：FSH 6.18mlu /ml，LH 14. 26mlu /ml，T 1. 94nmol/，PRL 398.35 uIU/mL；空腹血糖5.0 mmol/l；空腹胰岛素21.14 uIU/mL。肝功能、甲状腺功能未见明显异常。盆腔超声检查: 双侧卵巢多囊样改变，内膜厚6mm。舌淡、边有瘀点，苔白腻，脉沉滑。

辨证：肾虚兼痰湿，瘀阻冲任

治法：化痰除湿，通络调经

主方：化痰调经方

苍术20g，菟丝子10g，法半夏10g，陈皮 10g，薏苡仁30g，决明子10g，当归15g，淫羊藿 15g，紫石英 15g，川牛膝 20g，路路通20g，白术30g，川芎10g，续断15g ,甘草6g。14剂，每日1剂，早晚温服，嘱合理饮食，有氧运动，控制体重，每月减重3-5斤。

二诊：2020年6月20日，LMP 2020年6月14日-17日，量偏少，色暗红，有小血块，小腹坠胀感，经前乳房胀痛，纳寐可，大小便调。舌淡、边有齿痕，苔白，脉沉。体重68kg，予中药守方加减，去路路通、川芎、法半夏、川牛膝，加郁金 10g、香附 10g、山药10g、石斛 20g、葛根 20g。14剂，服用方法同前。

三诊：2020年7月24日，LMP 2020年7月20日，量较前增多，色暗红，乳房胀痛好转，血块减少，无明显腹胀；舌淡、边有齿痕，苔白，脉沉。体重66kg。查性激素六项：激素六项：FSH 8.35mlu /ml，LH 6. 42mlu /ml，T 1. 29nmol/，空腹胰岛素11.22 uIU/mL。予以化痰调经方守方继服，10剂，配合来曲唑2.5mg口服，月经第5天开始，连用5天，嘱其8月1日监测排卵。

四诊：2020年8月1日，B超监测卵泡示: 左侧卵泡16mm×14mm，内膜7mm，继续原方加补骨脂10g，肉苁蓉10g养膜长膜。拟于8月4日B超监测卵泡。

五诊：2020年8月4日，B超监测卵泡示: 20mm×18mm×17mm，内膜9mm；嘱其隔日进行性生活，并予以中药自拟促排卵汤，药用当归 10g、熟地黄 10g、赤芍 10g、丹参 10g、香附 10g、红花 5g、王不留行 5g、淫羊藿 10g双补肾阴肾阳，活血通络，促进卵子排出。2剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

六诊：2020年8月6日:B超检测排卵提示盆腔未见明显异常，内膜9mm，子宫直肠窝积液15mm。续以自拟促黄体汤，药用熟地黄15g、白术10g、当归10g、黄芪10g、枸杞子10g、续断10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、女贞子10g、墨旱莲10g，10剂温补肾阳、调经固冲，以促进黄体发育。

七诊：2020年8月25日: 停经35天，查血HCG 5879. 9mlU/ml、P 31. 92ng /ml，予以中药补肾健脾保胎治疗，方选寿胎丸+四君子汤加味，药用党参15g、白术10g、黄芪10g、菟丝子10g、续断10g、桑寄生15g、茯苓10g、阿胶9g，甘草6g。7剂, 水煎服，日1剂，分两次服用。补肾健脾安胎至妊娠10周，后随访于2021.4.25顺产一女婴。

解析：育龄期女性是继发性闭经的高发人群，多囊卵巢综合征为其主要病因。随着现代生活水平的提高和生活方式的改变，工作压力的增加，过多摄入肥甘厚味之品，劳逸不当，损伤脾胃，脾失健运，湿聚为痰，脂膏痰湿瘀阻经络，故胞脉闭塞而不潮。多囊卵巢综合征代谢紊乱、体重增加等表现与肾虚气化失职、脾虚痰湿密切相关。

指导老师按语：

本案患者既往月经异常10年，为肾虚之象，形体肥胖、高胰岛素血症为痰湿之证，根据睾酮高、不孕可诊断为多囊卵巢综合征，月经夹有血块为血瘀之表现，辩证为肾虚痰湿，瘀阻冲任，治以补肾化痰，通络调经。首诊时月经7月未潮，B超提示内膜薄，不宜急于活血通经，此时宜填补肾精，化痰湿，滋阴养血、辅助阴长，方选化痰调经方，苍术、菟丝子补肾燥湿化痰，半夏、陈皮、枳壳健脾行气; 紫石英温肾补阳，枸杞子补肾阴肾阳，丹参活血调经，香附疏肝解郁; 山楂、决明子降脂; 甘草健脾和中，调和诸药。一二诊后月经基本正常，三诊始因有孕求，予以化痰调经方联合来曲唑促进卵泡发育，四诊B超提示卵泡发育可，但内膜偏薄，予以加补骨脂、肉苁蓉养膜，五诊根据B超监测排卵情况，当卵泡直径大于18mm，抓住“的侯”，予以促排卵汤活血通络促进卵子排出，并指导同房。六诊B超提示卵泡已排出，治以温肾益气，改予以促黄体汤促进黄体发育利于胚胎着床，七诊患者已受孕，转以补肾健脾巩固胎孕。