案二：脑出血（后遗症期，痰瘀阻络证）

患者刘某，男，67岁。

【初诊】2016年12月10日，诉左侧肢体活动不利9个月余。

患家属诉患者9个多月前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，伴有言语困难，口角流涎，在当地医院就诊，头部CT提示右侧基底节区脑出血。治疗上予脱水降颅内压、营养支持等治疗，经积极治疗后，患者病情稳定后出院，但遗留有左侧肢体活动不利，伴有言语不利，左侧面部紧绷感。曾在外院行针灸治疗，具体治疗不详，经治疗后稍有好转，仍有左侧肢体活动不利，言语不利，左侧面部不适，遂来我院就诊。刻下症见：患者左侧肢体活动不利，言语不利，口角流涎，面部紧绷感，偶有胸闷，饮食可，无口干口苦，夜寐欠安，二便调。

既往史：有“高血压病”病史。

体格检查：血压131/92 mmHg。神清，言语欠流利，注意力、定向力下降，记忆力下降，左侧鼻唇沟较右侧变浅，口角向右侧歪斜，伸舌居中，咽反射存在，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌力3级、肌张力增高，左侧肢体浅深感觉较右侧肢体减退，左侧巴宾斯基征阳性，左侧查多克征阳性。舌暗红，苔白腻，脉沉。

辅助检查：头部CT（2016年3月）显示，右侧基底节区脑出血。

【诊断】中医诊断：出血性中风（痰瘀阻络证）；西医诊断：脑出血（后遗症期）。

辨证分析：该患者年过六旬，年老体衰，久病脏腑功能衰退，脾失健运，痰浊内停，脾统血失司，致血溢脉外，发为本病。结合患者舌脉象：舌暗红、苔白腻、脉沉，辨证为痰瘀阻络证。

【治疗】治法：祛痰化痰通络。

（1）针灸处方：醒神启闭针刺法。

主穴：①醒神穴：人中、内关（双侧）、太冲（双侧）、通里（左侧）、大陵（左侧）；②通络穴：合谷（左侧）、曲池（左侧）、阳陵泉（左侧）、悬钟（左侧）、足三里（左侧）、气海、血海（左侧）。

主穴操作方法：患者取仰卧位，穴位定位后予75%乙醇棉球常规消毒针刺穴位处皮肤。先刺人中，向鼻中隔方向斜刺进针0.3~0.5寸，轻捻转加震颤，持续行针1分钟左右；双侧内关，直刺0.5~l寸，采用提插捻转平补平泻法，持续行针1分钟左右；太冲直刺0.5~1寸，采用提插捻转泻法，每穴施手法30秒；通里直刺0.3~0.5寸，采用提插捻转平补平泻法；大陵直刺0.3~0.5寸，采用提插捻转平补平泻法；合谷直刺1寸，采用提插捻转平补平泻法；曲池直刺1.0~1.5寸，采用提插捻转平补平泻法；阳陵泉直刺1.0~1.5寸，采用提插捻转平补平泻法；足三里直刺1~1.5寸，采用提插捻转平补平泻法；悬钟直刺0.5~0.8寸，采用提插捻转平补平泻法；气海直刺1.0~2.0寸，采用提插捻转平补平泻法；血海直刺1.0~1.5寸，采用提插捻转平补平泻法；每穴施手法30秒。

疗程：每日1次，间隔10分钟捻转行针1次，留针30分钟，6日为1个疗程，疗程间休息1日，共治疗2个疗程。

（2）中药处方：归蛭温胆汤加减。

当归10 g     水蛭6 g        枳实10 g      竹茹10 g

陈皮10 g     法半夏10 g     茯苓10 g      牛膝10 g

杜仲10 g     （淮）山药10 g 炙远志10 g 石菖蒲10 g

鸡血藤15 g   甘草6 g

14剂，日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

【二诊】2016年12月25日。患者左侧肢体活动不利较前明显改善，记忆力较前明显提高。饮食可，无口干口苦，夜寐安，大小便基本正常。首方再进7剂，续予2个疗程针灸治疗，治疗方案同前。

3个月后电话随访，患者无明显肢体活动不利，记忆力可。

【按语】案一、案二中医同属中风范畴，中医认为本病病位在脑，且涉及肝、心、脾、肾等多个脏腑，系肝气瘀滞、痰浊内生、肝阳上亢、气滞血瘀、血溢脉外，所致脏腑阴阳失调、气血逆乱、上扰清窍、窍闭神匿、神不导气，故治疗时应以调和气血、醒脑开窍、疏通经络等为治疗方法。查其四诊资料，同辨证为痰瘀阻络证，治疗宜行气活血、祛痰通络，中药选取化痰祛瘀之归蛭温胆汤。归蛭温胆汤为吴清明教授在《千金要方》温胆汤基础上加鸡血藤、当归、水蛭而成。方中枳实、竹茹祛痰除烦开窍，和胃清胆降浊；茯苓淡渗利湿健脾；半夏、陈皮理气降逆、燥湿化痰；鸡血藤、当归活血养血；水蛭祛瘀通络；甘草则调和诸药。案一患者双下肢乏力、行走欠稳，故加牛膝补肝肾、强筋骨，引血下行，通达下肢；又患者兼有头晕，为痰瘀阻窍所致，故加川芎补血行血，与丹参合用以行气活血、化瘀通窍，同时予专长定眩之天麻以息风定眩。案二患者左侧肢体肌力明显下降，且伴有感觉减退，故牛膝与杜仲合用以补肝肾、强筋骨，引血达四肢；山药既可补脾益胃，又可助运化水湿。且患者夜寐欠安，予炙远志既可安神益智，又可祛痰开窍。诸药配伍，共奏行气活血、祛痰通络之功。

“醒神启闭”针刺法系吴清明教授带领团队系统整理、总结全国著名针灸学专家、名老中医、湖南中医药大学博士生导师严洁教授学术思想与临床经验所创建，其将中风的病机归纳为脑窍闭阻，神机失用，认为中风的发生与心、肝、脾等脏腑密切相关。“醒神启闭”针刺法以醒神启闭、疏经通络为基本治疗原则，强调从整体上治疗中风，醒神启闭和通经活络同等重要，治疗上采用阴阳相配取穴，主要利用少阴、厥阴等阴经穴位来醒神启闭，阳明、少阳等阳经穴位来通经活络。

醒神穴以人中为君，人中为督脉、手足阳明之会穴，督脉为阳脉之海，主一身之阳，与脑关系密切，针刺该穴可调督脉，醒神启闭以健脑。内关为八脉交会穴之一，通阴维，为心包经络穴，有补益气血、养心安神、疏通脉络之功。通里为手少阴心经络穴，直接联系表里两经，对经脉气血的汇聚、传输、分流起重要作用，是维系阴阳平衡的关键。大陵为手厥阴心包经之原穴，能通达三焦之原气，使其充分发挥维护正气、抗御疾病的作用，以达“三焦行诸阳”之功效。太冲为足厥阴肝经之原穴，因足厥阴肝经向上与督脉会与巅顶，肝脑相通，故刺激该穴可推动全身气血运行，平调阴阳寒热虚实，起到醒神的作用。

通络穴中曲池、合谷、足三里为阳明经穴位，阳明经多气多血，主润宗筋，阳明虚则宗筋纵；阳明经腧穴既能灌其中土、荣养四肢，又可疏通经络、运行气血。曲池为手阳明大肠经之合穴，“主泻逆气”（《难经》），因此又具有导气下行、降气通络的作用。合谷为手阳明大肠之原穴，具有祛风、清利头目、舒面理颊、镇惊促醒、通理上肢、安神健脑等功效，涉及手阳明经的大部分主治症候。在穴性上，合谷可开窍启闭、镇惊安神，补益气血、通络散结，亦可升清阳、散瘀滞，常广泛用于厥证、脱证、闭证等急症。足三里属足阳明胃经，为胃经合穴，可充足脑组织血流量，使大脑皮质兴奋，缓解脑血管痉挛状态，调整中枢神经系统平衡。阳陵泉、悬钟属足少阳胆经，足少阳胆经循行经过头部，与脑部密切联系。阳陵泉为足少阳胆经之合穴，亦为八会穴之“筋会”，有舒筋活络、调补阴阳气血，使筋脉得养的作用。悬钟又名绝骨，为八会穴之一的髓会，具行气活血、通经活络、填精益髓之功效，为治疗中风病的常用穴位。气海属任脉，为下焦气会穴，元气要穴，主一身气机，有疏导任脉、调一身之气的功效。因此，刺灸气海既能增强元气，又能总调下焦气机，可改善真气不足所产生的病理症候。血海属足太阴脾经，其功能与脾脏的生理功能密切相关。脾脏为气血生化之源，足太阴脾经为多血之经，针刺血海能益气摄血、养血行血。气海属任脉，为元气要穴，血海归脾经，脾统血，任脉为阴脉之海，根据气血相互关系，气为血之帅，血为气之母，二穴合用共达行气活血之效。

诸穴共用能进一步增强开窍醒脑、舒经活络、滋补肝肾、活血益气等功效，利于减轻、治愈患者病情。