案三：脑干梗死（恢复期，气虚血瘀证）

患者刘某，女性，68岁。

【初诊】2022年11月20日，诉吞咽困难、左侧肢体活动不利4个月余。

患者于4个多月前无明显诱因突发头晕伴行走不稳、左侧肢体麻木乏力、吞咽困难、语言含糊、饮水呛咳，行颅脑DWI示延髓右侧急性脑梗死。经住院抗血小板聚集、改善循环等对症治疗后头晕及肢体麻木较前明显好转，但仍存在明显吞咽困难，左侧肢体活动不利，为求中医康复治疗，遂至我院就诊。刻下症见：吞咽困难，进食慢，易呛咳，口角流涎，言语欠清，左侧肢体活动不利、伴麻木，无头晕头痛，神倦乏力，鼻饲管饮食，寐差，小便正常，大便溏。

既往史：有“高脂血症”病史。

体格检查：血压130/97 mmHg，神清，颈过伸位，颈枕部僵硬，言语欠流利，记忆力稍下降，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，左侧咽反射减弱，舌骨上肌群肌肉萎缩、僵硬，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4+级，肌张力增高，腱反射（+++），左侧肢体浅感觉较右侧肢体稍减退。舌淡暗，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉细涩。

辅助检查：洼田饮水试验评分4级；标准吞咽功能评分量表评分30分；吞咽造影检查，咽期吞咽障碍（进食1、2、3号食物会厌谷、梨状隐窝大量残留，经多次反复吞咽，可清除少许；进食1、2、3号食物可见较多误吸，进食过程中环咽肌均部分开放）。

【诊断】中医诊断：缺血性中风（气虚血瘀证）；西医诊断：脑干梗死（恢复期）。

辨证分析：患者吞咽困难，进食欠佳，水谷生化乏源，不能化生气血、濡养五脏六腑和肢体经脉，故神倦乏力、大便稀溏、肢体麻木、乏力；气虚不能推动血行，故经脉瘀阻。结合患者舌脉象：舌淡暗、苔白腻、舌下络脉迂曲、脉细涩，辨证为气虚血瘀证。

【治疗】治法：益气活血，祛瘀通络。

（1）针刀选点：①枕下肌群：C₂棘突、双侧枕骨下项线与乳突连线中外1/3、双侧枕骨下项线与乳突连线中内1/3、C₁横突；②舌骨上肌群：舌骨体、舌骨体与舌骨大角拐弯处。

针刀操作：①枕下肌群：患者俯卧位，选点局部消毒麻醉，使用Ⅰ型4号针刀，在枕骨区操作时，刀口线与人体纵轴平行，针刀垂直于颅骨面方向刺入，纵行切割，沿颅底骨面向寰枕关节方向松解；在C₂棘突操作时，刀口线与人体纵轴平行，针刀垂直于C₂棘突方向刺入，达C₂棘突骨面，纵行切割进行松解；在C₁棘突操作时，刀口线与人体纵轴平行，针刀垂直于C₁横突方向刺入，达横突骨面，贴横突边缘铲切松解。②舌骨上肌群：患者仰卧位，充分暴露颈前区，局部消毒麻醉，使用Ⅰ型4号针刀，松解颏舌骨肌和下颌舌骨肌时，达舌骨体面，有紧张感时贴骨面纵行切割，左右范围1 cm左右；松解二腹肌和茎突舌骨肌时，刀口线与人体纵轴平行，针刀垂直于舌骨体与舌骨大角拐弯处刺入，达骨面后，向内进1 cm深度，有紧张感时贴骨面向下铲剥松解。1周1次，4次1个疗程。

（2）中药处方：补阳还五汤加减。

黄芪 40g   赤芍 10g  川芎 15g   当归尾 10g

地龙 10g   桃仁 10g  红花 10g   茯苓 10g  

酸枣仁20g  远志10g  石菖蒲15g  甘草 6g

7剂，日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

【二诊】2023年12月20日。家属诉患者整体反应较前灵活，吞咽训练时吞咽协调性较前好转，但仍有吞咽费力感，左侧肢体麻木乏力较前好转，睡眠较前改善。中药续予原方，仍结合针刀治疗。

针刀治疗选点：颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹运动点。针刀操作：刺激颏舌骨肌运动点时，刀口与肌纤维走向平行，针刀垂直于颏与舌骨体连线中点旁开约0.5 cm刺入；刺激下颌舌骨肌和二腹肌运动点，以及刺激颏舌骨肌运动点时，刀口与肌纤维走向平行，针刀垂直于颏与舌骨体连线中点旁开约2 cm刺入。1周1次，4次1个疗程。

【三诊】2024年1月20日。患者吞咽较前轻松，超声下可见舌骨移动幅度较前明显增大，可少量进食浓稠状食物。洼田饮水试验评估提示2级，吞咽造影提示：进食1、2、3、4号食物会厌谷、梨状隐窝有明显残留，经多次吞咽，可清除较多；进食2、3、4号食物无明显误吸，进食过程中环咽肌开放尚可。首方再进7剂，续予针刀治疗，针刀治疗方案同前。

半年后随访，患者吞咽可，缓慢进食浓稠状食物无误吸。

【按语】中风后吞咽障碍是中风的常见并发症之一，容易造成吸入性肺炎，加重患者的病情。吞咽饮水试验能检查出部分吞咽困难的患者。其基本病因病机为邪阻脑脉，神机受损，神不导气，官窍不通，形与神俱病。治疗上应强调形神共调，既要注意祛邪醒神，也要注意疏通经络。结合患者症状及舌脉象考虑患者为气虚血瘀之中风，中药选取补阳还五汤加减，以益气活血、祛瘀通络。补阳还五汤方中黄芪用量最大，是补中益气之要药，补气效果佳；当归尾活血祛瘀、补气益血、破血逐瘀力强；川芎活血行气；桃仁、赤芍、地龙、红花均可活血化瘀。诸药合用，具有益气活血、化瘀通络之效。现代药理研究发现，川芎中川芎嗪可扩张脑血管，降低血管阻力，显著增加脑及肢体血流量，改善微循环；川芎水煎剂具有抗炎、抗氧化、抗凝血、保护神经元的作用，能够提高脑细胞活性。地龙含有多种活性作用，如：其所含高度不饱和脂肪酸能防治动脉粥样硬化，缬氨酸等有调节神经递质代谢和抗脑组织缺氧作用，虫引胶原酶可降解陈旧性血栓。当归尾、红花可透过血脑屏障，增加血流量，促进血供恢复，同时还可以降低纤维蛋白原水平，缓解眩晕症状；配合桃仁可改善血流动力学、抗凝血、抗炎，抑制细胞凋亡。语言涩謇者加菖蒲和远志以豁痰开窍、醒神益智；口眼㖞斜者加法半夏、苦杏仁以化痰；下肢瘫软无力者加牛膝、杜仲以滋补肝肾。再配合针刀剥离舌根部相关肌肉来缓解张力，改善局部肌肉力量，缓解咽部和食道入口的吞咽功能障碍。针刀与中药并用，共奏形神共调之效，达到治疗中风后吞咽障碍患者的目的。