案四：脑梗死（后遗症期，痰瘀阻络证）

患者单某，男，60岁。

【初诊】2023年5月11日，诉言语不利伴吞咽困难3年。

患者及其家属诉2020年5月患者酗酒后突发言语不利，当时神清，无明显头晕头痛、视物旋转、恶心呕吐、肢体活动不利等不适，家属立即将其送往当地医院就诊。头部CT提示脑梗死，诊断为脑梗死，经积极治疗后好转出院，但仍遗留言语不利伴吞咽困难，现为求进一步中西医结合治疗而来我院就诊，门诊以“脑梗死（后遗症期）”收住入院。刻下症见：言语稍含糊，吞咽困难，饮水呛咳，纳尚可，无口干口苦，寐一般，大小便正常。

既往史：有“高脂血症”病史。

体格检查：神清，言语稍含糊，注意力、定向力基本正常，Frenchay构音障碍评定量表评分96分，构音功能3级（中度障碍）。舌脉象：舌暗，苔白腻，脉弦。

辅助检查：头颈部CT（2023年5月11日）显示：①考虑双侧基底节区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死，建议治疗后复查；②脑萎缩；③左侧顶枕骨骨质缺损，考虑术后改变可能，请结合临床；④颈椎退行性变，C_4/5椎间盘旁右中央后突，C_5/6椎间盘中央后突，椎管狭窄。

【诊断】中医诊断：缺血性中风（痰瘀阻络证）；西医诊断：脑梗死（后遗症期）。

辨证分析：患者年过六旬，脏腑功能衰退，脾失健运，且平素嗜食肥甘厚味，痰浊内停，阻滞经脉气血，瘀血内停，瘀阻脑脉，发为本病。结合患者舌脉象：舌暗、苔白腻、脉弦，辨证为痰瘀阻络证。

【治疗】治法：祛瘀化痰通络。

（1）针灸治疗：祛风化痰针刺法。

针灸取穴：选取风池、完骨、廉泉及丰隆为主穴，以百会、印堂、水沟、曲池、手三里、合谷、阳陵泉、悬钟、昆仑为配穴。

针刺操作：对风池、完骨、廉泉、丰隆七穴，从左至右，从上至下，依次进行取穴、消毒、针刺。双侧风池、完骨均以针尖朝喉结的方向（朝前下45°）刺入，进针深度1.5寸，得气后捻转运针180°～360°，每分钟60～80次，连续1～2分钟；廉泉穴以针尖朝舌根方向进针，深1.5寸，得气后提插捻转运针，提插幅度在1.5寸范围以内，捻转幅度为180°，每分钟50～70次，共计1分钟；丰隆穴直刺2寸，得气后提插捻转运针3分钟，每分钟50～70次，提插幅度在2寸以内，捻转幅度为180°～360°。以上诸穴均不留针。

疗程：每日治疗1次，每6日为1个疗程，疗程间休息1日，连续4周。

（2）针刀选点：选取喉上神经治疗点、颈C₁~C₃神经节的交感神经治疗点、环甲肌、舌骨上下肌群点。

针刀操作：术者左手大拇指指端切按在治疗点上，右手持Ⅰ型4号针刀，超声引导下进针，严格按四步进针刀规程（定点、定向、加压、刺入）操作进针刀，刀口线均与人体纵轴保持一致，针刀体均垂直于治疗点局部皮肤。①喉上神经治疗点：在舌骨大角与甲状软骨上角之间的中点进针刀，针刀经皮肤、皮下组织、颈阔肌、筋膜触碰到喉上神经外膜即可，不施刀法。②颈C₁～C₃神经节的交感神经治疗点：枕下触及C₂棘突，C₂、C₃棘突间隙外侧2.5～3 cm处，后入路经C_1-3神经节的交感神经，针刀向乳突下1.5 cm高度（即C₂横突水平），进针刀约3 cm可触及横突并滑过尾侧，若出现放射感，说明针刀触及C₃神经根，再稍进针便穿过颈长肌，到达治疗点，触及交感神经外膜即退针，不做铲剥。③环甲肌：在喉结下正中线旁开0.5 cm处进针刀，针刀经皮肤、皮下组织到达环状软骨，有紧张感向内铲剥3刀，范围0.5 cm松解环甲肌。④舌骨上下肌群点：在舌骨体与舌骨大角拐弯处进针刀，针刀经皮肤、皮下组织、颈阔肌、筋膜达舌骨面，向内进0.5 cm深度，有紧张感向上铲剥3刀，范围0.5 cm松解颏舌骨肌；然后针刀退至舌骨体与舌骨大角拐弯处，向内进1.0 cm深度，有紧张感时贴舌骨骨面向下铲剥3刀，范围0.5 cm松解胸骨舌骨肌。

疗程：每周1次，连续治疗4周。

【二诊】2023年6月10日。患者言语含糊、饮水呛咳及吞咽困难较前改善，Frenchay构音障碍评定量表评分125分，构音功能2级（轻度障碍）。言语功能恢复尚可，继续针灸治疗以巩固疗效，嘱患者适当加强日常言语训练。

1个月后电话随访，患者言语尚清晰，已无饮水呛咳及吞咽困难。

【按语】卒中后构音障碍在历代中医文献中并无系统论述，大多归类于“风喑”“喑痱”等范畴，常描述为“难言”“不能言”“舌强语謇”等，属于中风后遗症之一。《素问·脉解》将本病归于阳气的衰败与肾气不足所致，书中道：“所谓入中为喑者，阳盛已衰，故为喑也，内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》言“邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，此处提到本病可因“邪”袭“脏”而起，可见“本虚标实”是本病的病性。本病作为中风后遗症，其发病与中风密切相关，中风多因人年老肝肾阴虚，脏腑功能衰退，且平素嗜酒、喜肥甘厚腻之品，脾虚痰浊内生，加之精神刺激、烦劳过度等因素导致气机逆乱，内风挟痰流窜，上蒙脑窍而发病。肝阴亏虚则筋失濡润，故风动筋急可见舌强舌卷，致舌体运转不灵，肝木过旺则侮金，肝风夹痰逆肺，肺主气，司呼吸，声由气发，喉、会厌、颃颡等皆属肺系，是发声过程中的重要器官，故可见风痰扰窍是本病的关键病机。综上，中医学多认为本病以脏腑之气虚损为本，风火相煽、痰瘀阻络为标，风痰流窜脏腑经络，痹阻咽关舌窍，经气不通，气血不畅，舌本失濡导致构音障碍形成。治疗上以祛风化痰、通络利咽为法，采用祛风化痰针刺法，同时配合针刀治疗以促进构音功能恢复。