案六：偏头痛（肝郁脾虚证）

患者邱某，女，31岁。

【初诊】2017年7月31日，诉头痛5年余，加重2年。

患者诉5年前无明显诱因每于月经前1周出现头痛，稍有头晕，无视物旋转，至经期将完时逐渐减轻、消失。前3年头痛发作不甚剧烈而未曾治疗，近2年来每次发作时头痛程度较前逐渐加剧，伴有目昏、头晕、恶心、心烦、纳差，曾服多种中西药物治疗，疗效时好时坏，经友人介绍来诊。刻下症见：患者正处头痛发作时，右侧颞部搏动性剧痛并牵至前额及两侧眼眶，伴头晕、目昏、恶心欲呕、烦躁失眠、不欲饮食，平素性情急躁，月经量少且有血块，少腹坠胀痛，二便正常。

体格检查：神清，精神可，舌淡暗，舌边有齿痕，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：头部CT（2017年7月31日）未见明显异常。

【诊断】中医诊断：头痛（肝郁脾虚证）；西医诊断：偏头痛。

辨证分析：患者病程日久，平素性情急躁，肝气郁结，阻滞经脉，导致单侧头痛。气结则血行差，肝木克制脾土，使得脾失健运，内生痰湿，经络阻滞，清窍蒙蔽，清阳受遏，故见头痛、目昏、恶心、心烦、纳差等症。结合患者舌脉象：舌淡暗，舌边有齿痕，苔薄白，脉弦细；辨证为肝郁脾虚证。

【治疗】治法：疏肝解郁，养血健脾。

中药处方：柴胡疏肝散加减。

柴胡10g     白芍20g      川芎15g      当归6g

茯苓10g     香附10g      甘草6g       郁金10g

白术10g     天麻10g     蜈蚣4g       陈皮10g

7剂，日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

【二诊】2017年8月7日。患者经期将完，服药后头痛较前大减，头晕、目昏、心烦等症明显改善，饮食增加。效不更方，为巩固疗效，间歇期改服柴胡疏肝散合四物汤加减，以疏肝养血、调补肝肾为主。处方如下：

柴胡10ｇ 香附10ｇ 郁金10ｇ 川芎6ｇ

当归10ｇ 生地黄10ｇ 熟地黄10ｇ 枸杞子15ｇ

山茱萸10ｇ  墨旱莲20ｇ 山药10ｇ

7剂，日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

【三诊】2017年9月3日。

患者服药后经前期无头痛发作，饮食可，夜寐安，大小便正常。

【按语】《黄帝内经·上古天真论》云女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。太冲脉即肝经，女子以肝为本、以血为用，本病的发生主要是由于肝的疏泄和藏血功能失调。足厥阴肝经与督脉会于巅顶，肝藏血，其有余部分下注血海而为月经。月经以畅通为顺，若情志内伤，肝气郁结，气滞血瘀，经前冲气偏盛，阻滞脑络则可随月事而出现经期头痛。本案患者经期头痛发作时伴有目昏、头晕、恶心、心烦、纳差，舌淡暗，舌边有齿痕，苔薄白，脉弦细，辨证为肝郁脾虚，故予疏肝解郁、养血健脾之柴胡疏肝散加味治疗。吴清明教授善用柴胡疏肝散治疗头痛，若肝阳盛者，可加夏枯草、钩藤；瘀阻甚而疼痛剧烈者，可加醋延胡索、桃仁；前额痛甚者加白芷；两颞痛甚者加黄芩并重用柴胡；巅顶痛甚伴颈肩部不适者加葛根、藁本。待经期过后头痛发作停止，进入间歇期时则改为疏肝养血、调补肝肾之柴胡疏肝汤合四物汤加减方，经治疗后肝气得以疏泄，肝肾得以调补，则瘀血通头痛止。若兼有气虚、脾胃虚弱表现者可加党参、黄芪、白术、扁豆等；兼有肾阳不足表现者可加菟丝子、杜仲等；兼有阴虚阳亢或虚热表现者可加牡丹皮、地骨皮、钩藤、野菊花等，临证时应根据病情分期而治。