病案八：偏头痛（瘀血阻络证）

患者孙某，女，67岁。

【初诊】2018年9月1日，诉反复头痛20年余，再发7日。

患者于20余年前初发头痛，发作以右侧颞顶部及右耳后疼痛为甚，搏动性头痛，不可触及，发作时在当地医院被诊断为“偏头痛”，其后一直间断发作，每次持续数小时或数日。7日前再发头痛，仍以右侧头痛为甚，搏动性头痛伴恶心感，夜间痛甚，于当地治疗未见明显效果，自行用活络油热熨后觉发作频率稍减。刻下症见：头痛，以右侧颞顶部及右耳后疼痛为主，搏动性疼痛感，恶心欲呕，口干不欲饮，大小便可，纳食可，夜寐差。

体格检查：神经系统体格检查基本正常。舌暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。

辅助检查：头颅CT检查未见明显异常。

【诊断】中医诊断：头痛（瘀血阻络证）；西医诊断：偏头痛。

辨证分析：患者为老年女性，脏腑功能衰退，气血运行缓慢，瘀血内生，病久瘀血入络，不通则痛，夜间阳少阴多，瘀血属阴，故患者夜间痛甚，阳不入阴遂寐差，寐差进一步影响血的养藏及次日阳气的升发，循环反复致使症状迁延难愈。结合患者舌脉象：舌暗、苔薄白、脉弦细，辨证为瘀血阻络证。

【治疗】治法：活血通窍，通络止痛。

（1）针灸治疗：

针刺取穴：百会、率谷（右侧）、风池（右侧）、阳陵泉（双侧）、中渚（双侧）、足临泣（双侧）、合谷（双侧）、太冲（双侧）。

针刺操作：先针中渚、足临泣用泻法，得气配合深呼吸，头痛立即减轻，继刺百会、率谷、头维、太阳、风池等穴用平补平泻，留针30分钟，每日1次，6日为1个疗程。

（2）中药处方：通窍活血汤加减。

红花10g      赤芍10g     桃仁10g      川芎15g

枳壳6g       柴胡12g     酸枣仁15g    当归 12g

白芍15g     麝香0.5g（冲服） 蜈蚣1条   全蝎3g    

葱白10g      甘草5g  

共7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

【二诊】2018年9月7日。患者诉头痛明显好转，疼痛程度减轻，夜间睡眠可，日间可正常活动。因交通不便停针灸，继续予中药守方10剂以巩固疗效。

【三诊】2018年9月20日。近1周头痛未再发作。

【按语】偏头痛是由神经、血管功能失调所引起的疾病，以反复发作、一侧头部疼痛为主要症状，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等特点，为遗传因素与环境因素共同导致的复杂疾病。中医学认为，本病多与情志、风火痰瘀有关。情志不遂，郁而化火日久伤阴；或恼怒急躁，肝阳上亢，上扰清窍；或气郁日久，久病入络，脉络痹阻而发病。本案患者头痛，病程日久，反复发作，结合其舌脉症属瘀血阻络之证。治疗上故以行气活血、通窍止痛为主，方选通窍活血汤加减：方中赤芍清热活血，川芎、桃仁、红花养血活血、去瘀生新，麝香芳香走窜、开窍醒神；佐以当归补血活血、白芍养血柔肝，患者头痛伴恶心欲呕，予枳壳理气宽中、柴胡疏肝和胃，葱白散寒通阳、患者寐差，予酸枣仁助眠，甘草调和诸药。

同时于原方基础上加血肉之品，有情之物全蝎、蜈蚣，其性善走窜，通经达络，擅搜剔血中瘀滞，以达通络止痛之功。

针灸治疗偏头痛有较好疗效，常以少阳经、阳明经等循经取穴为主。本案患者表现为右侧头痛，乃少阳经循行部位，根据“腧穴所在，主治所在，经脉所过，主治所及”的治疗原则，取穴以近治和远治法结合，近治取足阳明胃经之与足少阳胆经、阳维脉之交会穴头维、经外奇穴太阳、足少阳胆经之风池、足少阳胆经与足太阳膀胱经的交会穴之率谷，远治取手少阳三焦经之输穴中渚，“输主体重节痛”能镇经脉痛症；足少阳胆经之阳陵泉、足临泣配合四关穴（合谷、太冲），以通行气血、通络止痛、濡润脑络。

同时，除药物、针刺治疗外，还应嘱咐患者改善生活习惯、戒烟戒酒、注意休息、改善睡眠质量、劳逸结合，尽量消除恐惧、焦虑、紧张等负面情绪，避免熬夜、过度劳累等诱发因素。