案二十：睡眠障碍（血虚肝旺证）

袁某，女，51岁。

【初诊】2017年9月10日，诉入睡困难1周。

患者诉1周前无明显诱因出现睡后易醒，醒后再难入睡。未经特殊治疗，今到我院就诊。刻下症见：睡后易醒，醒后再难入睡，一晚睡2~3小时，伴阵发性发热，烦躁，汗出，目眩，全身乏力，腰膝酸软。食欲差，夜尿多，5~6次/晚。

既往史：HPV（+）。

个人史：已绝经1年。

体格检查：血压138/80 mmHg。神清，精神一般；舌暗，苔白，脉弦细。

【诊断】中医诊断：不寐（血虚肝旺证）；西医诊断：睡眠障碍。

辨证分析：患者为中年女性，绝经1年，阴血亏虚，加之肝火亢胜，阴虚火旺，故阵发性发热，烦躁易怒，难以入睡。结合舌脉象：舌暗、苔白、脉弦细，辨证为血虚肝旺证。

【治疗】治法：养血安神，清热除烦。

（1）中药处方：酸枣仁汤加减。

酸枣仁30g   川芎15g    知母10g   茯苓10g

柴胡10g     白芍30g    枳实10g   香附10g

陈皮10g     百合50g    生地黄10g   龙骨15g

牡蛎15g     首乌藤30g  甘草6g

7剂，日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

（2）针刺治疗：

针刺取穴：百会、四神聪、安眠（双侧）、神门（双侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）、三阴交（双侧）、照海（双侧）、申脉（双侧）、太冲（双侧）。

针刺操作：以上穴位均常规针刺，百会、四神聪、神门、足三里、三阴交、照海用补法，太冲、申脉采用泻法，余穴予平补平泻。以上穴位得气后留针30分钟，每10分钟行针1次，四神聪、百会配合电针治疗，每日针刺1次，6次为1个疗程。

【二诊】2017年9月18日。患者服上方后病情好转，凌晨12点至3点易醒，入睡后发热，无汗出、烦躁，乏力、腰膝酸软较前好转，视物模糊，自觉眼睛干涩，口干口苦，纳可，小便正常，大便不成形、5~6次/日。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。血压144/90 mmHg。拟原方减为枳实6g、百合30g，改生地黄为熟地黄10g，增牡蛎为30g。再服7剂，予疏肝解郁胶囊3盒，口服，2粒/次，每日3次。

【三诊】2017年9月25日。患者服上方后症状进一步减轻，但凌晨12点至3点仍易醒，醒后无发热汗出，可继续入睡，无腰膝酸软，自觉视物模糊与眼睛干涩好转，无口干口苦，纳可，小便正常，大便5~6次/日。舌淡，苔薄黄，脉弦细。拟原方减川芎为10g、香附6g，增合欢皮30g、珍珠粉6g，再服7剂。

数月后随诊，患者病情明显好转，每晚可睡5~7小时。

【按语】患者夜间发热、烦躁、汗出，舌暗，脉弦细，为肝之阴血不足，心失所养，魂不守舍，阴虚阳盛，虚热内扰所致，故选用酸枣仁汤合四逆散以养血安神、清热除烦解郁。针刺上取百会、四神聪调神安神，心之原穴神门以养心安神，三阴交益气养血安神，肝之原穴太冲疏肝理气解郁，申脉、照海调和阴阳，再加经验效穴安眠穴。诸穴配合，有调和阴阳、安神利眠之效。

酸枣仁汤出自《金匮要略》：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”古有云：“凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。”肝藏血，血舍魂，肝血不足则魂不守而不得眠；肾阴亏，肾水不及心，则虚热内扰心神。方中重用酸枣仁养血补肝，宁心安神；茯苓、知母、百合以养阴清心安神；川芎、柴胡、白芍、香附、陈皮等以调肝脾、疏肝气，使补中有行，血生而不滞；配合龙骨、牡蛎重镇安神。此案患者肝肾不足，虚热内扰明显，故用酸枣仁汤同时重用首乌藤以养肝肾、安神催眠；重用龙骨、牡蛎（二诊时加为30g）以重镇安神；重用百合至50g以加强养阴清心之效，并用诸理气之药，使补中有行，生而不滞。患者服药后虚热内扰情况明显改善，遂继续加强其补益之功，使心神得养而安。