案三十一：腰椎间盘突出症（气滞血瘀证）

患者李某，女，66岁。

【初诊】2023年1月12日，患者诉腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1周。

患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴左下肢放射痛，无二便障碍，曾于XX医院查腰椎CT，示腰椎间盘突出，行针灸治疗后症状稍缓解，现为求进一步治疗遂来我院针刀门诊就诊。刻下症见：腰痛，性质为酸胀痛；左下肢放射痛，夜间加重，活就后稍缓解；纳可，无口干口苦，寐可，大小便正常。

既往史：有“颈椎病”病史。

体格检查：腰椎L_3/4、L₄/L₅、L₅/S₁棘间椎旁稍压痛，各方向活动受限，左侧直腿抬高试验70°（+），右侧直腿抬高试验（-），左侧股神经牵拉试验（+），右侧股神经牵拉试验（-），双下肢肌力5级，双下肢肌张力正常。舌暗，苔薄白，脉弦。

辅助检查：腰椎CT（2023年1月11日）显示，腰椎退行性变，L_3/4、L₄/L₅、L₅/S₁椎间盘突出。

【诊断】中医诊断：腰痹（气滞血瘀证）；西医诊断：腰椎间盘突出症。

辩证分析：患者为老年女性，平素久行久站，久立伤骨，久行伤筋，筋骨失养，经络受损，气血运行不畅，发为此病。结合舌脉象：舌暗、苔薄白、脉弦，辨证为气滞血瘀证。

【治疗】治法：行气活血，祛瘀通络。

（1）针刀治疗：

针刀选点：左侧第3~5腰椎横突，左侧腰大肌、左侧臀中肌、左侧梨状肌、左侧股方肌。

针刀操作：腰大肌、臀中肌、梨状肌、股方肌予刀口线与肌肉走行平行，针刀体与皮面垂直，按四步规程进针刀达肌肉阳性反应点，纵疏横剥3～5次。左侧第3~5横突予刀口线与躯干纵轴平行，针刀体与皮面垂直，按四步规程进针刀达腰椎横突背侧骨面，在横突尖端背面将此处肌筋膜切开1～2次；移动针刀刃到达横突尖端，针刀刃沿横突尖端的边缘与软组织的交界处切开肌筋膜3～5次。

（2）中药处方：身痛逐瘀汤加减。

当归15g     桃仁10g      地龙15g     红花10g

秦艽10g     牛膝10g      五灵脂10g   泽泻30g

乳香10g      没药10g     香附10g     延胡索20g

炙甘草10g

7剂，日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

【二诊】2023年7月15日。患者腰痛缓解，偶有轻微腰部酸胀感及左下肢轻微放射痛，无明显活动受限。予针刀治疗1次，治疗方案同前。首方更进7剂。

数月后随诊，患者劳累后偶有腰部疼痛，休息后疼痛消失。

【按语】中国古代对此症的相应记述，是由于外感邪气、内伤久病以及跌打损伤等原因所致一侧或双侧腰痛，痛连脊骨。《素问·脉要精微论》：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《灵枢·百病始生》：“留而不去，传舍于俞，在俞之时，六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强。”《证治汇补·腹胁门》记录腰痛治法：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治……”《七松岩集》：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也。凡言虚者，皆两肾自病耳……”从现代医学角度来看，腰椎间盘突出症的发生与腰椎的动静力失衡有关。脊柱与周围肌肉和韧带共同维持着腰椎的稳定性，脊柱是腰椎稳定性的内源性动力，脊柱周围肌肉和韧带系统是腰椎稳定性的外源性动力。腰椎间盘突出的组织使神经根因机械性压迫或牵张出现畸形，影响正常血供进而导致神经根充血、水肿，甚至发生供血中断的不可逆性损伤，最终诱发腰背痛、下肢麻木无力和下肢放射痛等症状。基于针刀医学基础理论、人体弓弦力学及网眼理论，通过调整脊柱力学平衡，松解弓弦交界处高应力点，通过针刀整体松解腰骶部后面、侧面主要受损部位的弓弦结合部，实现从点—线—面的整体调节，从而恢复腰椎力学的平衡，达到治疗腰椎间盘突出症的目的。临床上治疗本病松解肌肉的同时，还需兼顾对卡压神经的治疗。

本案方予身痛逐淤汤加减，处方以桃仁、当归活血祛瘀；红花、乳香、没药、五灵脂、香附理气化瘀止痛；秦艽祛风除湿、舒筋活络；地龙通经络而利关节；牛膝活血祛瘀、补肝肾、强筋骨；当归补血活血；延胡索活血行气止痛；泽泻利水渗湿；甘草调和诸药。诸药合用，共奏行气活血、祛瘀通络之功。