案三十二：右拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（寒湿瘀阻证）

患者徐某，女，45岁。

【初诊】2021年3月1日，患者诉右手拇指活动受限伴疼痛3个月余，加重1个月。

患者3个多月前于工作后出现右手拇指掌指关节处疼痛，当时未予重视及特殊处理，后疼痛症状逐渐加重，右手拇指屈伸受限，活动时伴有弹响声。2个月前因疼痛难忍，于附近医院就诊，诊断为“右拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎”，行封闭治疗后症状缓解。近1个月因工作劳累，右手拇指掌指关节处再发疼痛，右手拇指主动屈伸活动不能。遂至我院针刀门诊就诊，诊断为“右拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎”。刻下症见：右手拇指掌指关节处压痛、肿胀，屈伸活动时有弹响声，受寒加重，纳可，寐可，大小便正常。

既往史：体健，否认食物、药物过敏史。

体格检查：右侧第一掌指关节掌侧压痛明显，可触及一圆滑状硬结，拇指屈伸范围约为10°，屈伸活动明显受限。舌暗淡，苔白，脉沉涩。

【诊断】中医诊断：痹证（寒湿瘀阻证）；西医诊断：右拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。

辩证分析：患者因平素工作拇指受累，肌肉劳损，气血瘀滞，经络失养，寒湿之邪乘机而入，致气血不通，寒瘀互结，发为本病，且受寒疼痛加重。结合舌脉象：舌暗淡、苔白、脉沉涩，辨证为寒瘀痹阻证。

【治疗】治法：散寒祛湿，化瘀通络。予以针刀治疗。

针刀选点：右拇指掌指关节掌侧硬结处，前臂屈肌群上痛点及条索与结节点，患侧肱骨内上髁处压痛、条索状筋结处。

针刀操作：消毒麻醉后选用4号针刀首先于掌部定点处近端进针刀，针刀斜面刀刃向上，刀口线与拇指屈肌腱走行方向一致，透皮达皮下组织；有落空感后，针刀体向近端倾斜，刀下找到卡压腱鞘近侧，由近向远端作纵向推割松解，直到有落空感为止。而后于肱骨内上髁定点处，针刀刀口线与前臂纵轴方向一致，针刀体与皮肤呈90°，按照四步进针刀规程进针刀，经皮肤、皮下组织，达肱骨内上髁顶点，纵疏横剥3刀，范围0.5 cm。术毕，按压局部3分钟后再次消毒，创可贴覆盖针眼，嘱患者术后进行手指的屈伸锻炼，适当艾灸祛除寒湿之邪。

1个月后回访，患者诉右手拇指疼痛消失，屈伸活动正常。3个月后电话回访，患者诉症状未复发。

【按语】患者病程长达3个月，“久病必瘀”，故此前行局部封闭治疗，于消炎镇痛后症状好转，但久劳后再次加重，说明封闭治疗治标不治本。中医学认为，本病系因拇指屈伸过度，双侧积劳伤及筋脉，双侧或受寒湿之邪侵袭，导致气滞血凝，双侧筋络受阻、经筋失濡所致。现代力学理论则认为本病是由于掌部屈指肌腱与腱鞘的充血、水肿及变性，于掌部形成较强的拉应力，通过臂前表线牵扯前臂屈肌群近端，致使产生代偿与病理因素，即粘连、瘢痕与挛缩，进而在前臂屈肌群处形成一个病理平衡，而在新的劳损诱导下，前臂屈肌群近端存在的拉应力亦可通过力线影响掌部产生新的病灶以维持前臂内侧弓弦上的病理平衡。《灵枢·九针十二原》载：“凡用针者，虚则实之，满则泻之，菀陈则除之，邪盛则虚之。”本案用针刀“整体松解术”常规切开掌部病变的腱鞘组织，去除了久存于患者体内的“菀陈”，恢复掌部静态平衡，达到“治病求于本”的目的；同时松解前臂屈肌群上的阳性点，从整体上释放了弓弦两端的张力，恢复其动态的生理平衡，符合中医“整体论治”治疗原则。