案四十八：遗精

黄某，男，23岁，大学生。

【初诊】2017年11月18日，诉遗精1年余。

患者约1年前无明显诱因出现遗精，每月4次以上，常于精神紧张时发生，考试期间遗精频繁，甚则一日1次，有手淫史。曾于当地医院就诊，予谷维素、抗生素及六味地黄丸等药物治疗，症状未好转，遂至我科门诊就诊。刻下症见：遗精，常于精神紧张时发生，心烦，易汗出，口干口苦，纳可，寐差，大便干，小便正常。

既往史：体健，否认食物、药物过敏史。

体格检查：神清，精神一般；舌质淡，舌尖红，苔薄白，脉细重按无力。

【诊断】中医诊断：遗精（心神浮越，心肾不交证）；西医诊断：遗精。

辨证分析：患者长期有手淫史，致使肾阴精亏虚，肾失封藏，精关不固，故遗精。肾阴不足，阴液不能上行制约心阳，心阳不能下行制约肾阴，阴阳失衡，心神不安，潜浮于表，故而寐差，伴心烦、易汗，口干口苦。结合舌脉象：舌质淡、舌尖红、苔薄白，脉细重按无力，可辨证为心神浮越、心肾不交证。

【治疗】治法：安神定志，滋养心肾。

（1）针灸治疗：

针灸取穴：肾俞（双侧）、次髎（双侧）、阴廉（双侧）、关元、百会、三阴交（双侧）、太溪（双侧）。

针刺操作：先针刺肾俞，使其产生酸胀感；次髎直刺入骶骨孔，进针1~1.5寸，用捻转手法使酸胀针感向阴茎根部放射；阴廉针刺2.5~3寸，避开股动脉，使酸胀感传至阴器；关元针尖呈30°向下斜刺0.8寸；百会针尖向前斜刺。每次留针30分钟，每隔5分钟行针1次，每日治疗1次，10次为1个疗程。

（2）中药处方：三才封髓丹加味。

天冬 10g  熟地黄 15g  太子参15g  生龙骨 20g

黄柏 10g  砂仁 3g   生牡蛎 20g  炙甘草6g

7剂，日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

【二诊】2017年12月2日。服上方14剂后，仅遗精1次，情绪紧张缓解，夜寐渐安，口干，大便干，小便正常，舌质淡、苔薄白，脉渐有力。续以前方，加莲子10 g、天花粉20 g、生大黄3 g。

【三诊】2017年12月9日。服二诊方7剂，遗精未作。心情有愉快感，寐可，口不干，大便日一行，小便正常，舌质淡、苔薄白，脉强有力。继以前方，去天花粉，加芡实10 g、山药10 g，以善其后。

【按语】本案患者遗精常于精神紧张时发生，且长期有手淫史，伴心烦、易汗，口干口苦，为肾阴不足、心火亢盛之象；阴液不能上行制约心阳，心阳不能下行制约肾阴，阴阳失衡，心神不安，潜浮于表。此种遗精，既非相火妄动，亦非肾虚不固，而是由于精神紧张，致心神浮越、心肾不交。心神浮越可伤心气，遗精日久亦伤肾阴。故“清”“镇”“固”是治疗紧张性遗精的三个原则。治疗以安神定志为主，辅以滋养心肾。针灸肾俞可补肾滋阴；关元为足三阴与任脉之会，用以补摄下焦元气；三阴交为贯通肝、脾、肾三经的要穴，针刺此穴，可补三阴虚损、清泄虚火；次髎、阴廉可直接刺激阴器神经。诸穴配伍尤能益气固精，治下元虚衰。三才封髓丹为固精之要药，方中人参补脾益气，此方中以太子参代人参，取其益气滋阴之效；天冬滋阴补肺生水；熟地黄补肾滋阴；黄柏坚阴泄火；砂仁行滞醒脾；龙骨、牡蛎安神定志，炙甘草既助太子参益气滋阴，又缓黄柏枯燥之弊。二诊加天花粉、生大黄养阴生津、通腑清热，莲子增强止遗之功。三诊，去天花粉，加芡实、山药以固遗。