案四十九：功能性子宫出血（肾阳虚证）

患者徐某，女，48岁，已婚。

【初诊】2020年3月5日，诉月经淋漓不净3年余。

患者自诉以往月经尚规律，30日为一周期，经量中等，经行5日干净。约3年前开始出现月经量变多，月经15~20日方能干净。末次月经为2月21日，就诊时月经尚未干净，量多，淋漓不尽，畏寒肢冷，为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。刻下症见：月经量多，淋漓不尽，畏寒肢冷，腰膝酸软，无心慌心悸，纳可，寐欠佳，梦多，小便清长，大便可。

既往史：体健，否认食物、药物过敏史。

个人史：月经周期延长，每次行经时间15~20日。末次月经时间：2020年2月21日，月经量多，月经色暗淡、质稀。20岁结婚，育有二女一子。

体格检查：血压130/85 mmHg。神志清楚，全身皮肤无黄染及出血点；舌淡胖，苔薄白，脉细弱。

【诊断】中医诊断：崩漏（肾阳虚证）；西医诊断：功能性子宫出血。

辨证分析：患者年近五旬，素体阳虚，命门火衰，肾阳虚损，推动脏腑各生理功能之力不足，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而致崩漏。阳气不足，温煦失职，故可见畏寒肢冷，同时影响血的生化与运行，故可见血色淡暗、质稀；腰为肾之府，腰部是肾之精气所寄居的部位，故肾阳衰少，可见腰膝酸软；肾阳不足，气化功能下降，蒸腾尿液之力弱，故可见小便清长。结合舌脉象，辨证为肾阳虚证。

【治疗】治法：温肾助阳，固冲止血。

（1）针灸治疗：

针灸取穴：关元、血海（双侧）、地机（双侧）、三阴交（双侧）、隐白（双侧）、太溪（双侧）、肾俞（双侧）、气海、足三里（双侧）。

针灸操作：毫针常规针刺，以补法为主，取关元、气海、三阴交、足三里、太溪行温针灸。留针30分钟，每日1次，7次为1个疗程。

（2）中药处方：大补元煎加减。

人参12g     山药12g     熟地黄12g     补骨脂12

艾叶炭12g   杜仲12g     当归12g       山茱萸12g

枸杞子12g   炙甘草6g

7剂，日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

【二诊】2020年3月13日。患者诉服药2日后经血止住，继续口服中药配合针灸治疗。

6个月后随访，患者月经经量、经色正常。

【按语】功能性子宫出血在中医学属于“崩漏”范畴，其病位在胞宫，病变涉及冲、任二脉及肝、脾、肾三脏，其主要病机是冲任不固，不能制约经血，表现为子宫的藏泄无度。本案患者48岁，年近七七，天癸匮乏，肾气虚衰，又加早婚多产，损伤肾气，以致命门火衰，肾阳虚损，封藏失职，冲任不固，不能制约经血，故而月经量多，淋漓不尽。舌淡胖，苔薄白，脉细弱，亦为肾阳虚之象。

本案一诊选用毫针刺法配合温针灸及中药治疗，疗效迅速。根据患者临床表现辨证为肾阳虚，故选择温针灸治疗，取任脉及足少阴肾经腧穴为主。针刺以辨证选穴为主，首取关元，其穴位于下腹部，为任脉之要穴和小肠之募穴，其内应胞宫，同时也是肝、脾、肾三条阴经与任脉所会之处，具有调理胞宫、培元固本之效。地机为足太阴脾经之郄穴，为妇科病的重要穴位，有活血化瘀、健脾益气之效；三阴交，为脾经之要穴，又为足太阴、少阴、厥阴三条阴经之交会穴，而足三阴经均经过腹部与冲任相联络，本穴可益肾之封藏，调节脾之统血及肝之藏血功能，调补冲任。隐白属脾经，为太阴脉所出之井穴，可健脾和胃、益气摄血。五脏有疾当取之十二原，太溪为足少阴之原穴，补肾助阳，调经益冲。又有“经水出诸肾”，调经必先治肾，故取肾俞养肾固冲，以治其本。气海为任脉穴位，乃元气汇聚之处，具有调气益元、培肾补虚的功用。足三里为足阳明胃经的重要穴位，可治虚劳诸证，为强壮保健之要穴。肾阳虚型崩漏艾灸治疗遵循量大、火足、时间长的原则，每穴以大艾条施行温和灸，灸关元、气海、命门、三阴交、太溪，共同发挥温肾壮阳、调经固冲的作用。再内服中药汤剂，以大补元煎为主方加减，方中人参大补元气，为主药，气生则血长；甘草、山药补脾气，助人参以济生化之源；熟地黄、枸杞子、当归、山茱萸滋肝肾、益精血；杜仲益肝肾，补骨脂温肾助阳。全方合用有气血双补、肝肾共养之效。针药并用，共奏温肾助阳、固冲止血之效。