案五十二：血管性痴呆（髓海不足，痰浊蒙窍）

患者瞿某，男，77岁，已婚。

【初诊】2021年11月5日，诉记忆力减退1年余，加重半月。

家属述发现患者约1年前突发脑梗死后逐渐出现记忆力减退，病情逐渐加重，曾于当地医院门诊诊疗，诊断为“血管性痴呆”，口服药物（具体不详）后疗效不明显。半月前无明显诱因上症突然加重，出现不认识家人、外出迷路等表现，遂前来就诊。刻下症见：神情恍惚，反应迟钝，健忘，不识家人，言语欠流利，伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，纳可，夜寐安，小便频，大便正常。

体格检查：血压85/50 mmHg。记忆力减退，心肺（-），左上肢肌力3+级，左下肢肌力4级，肌张力稍高，腱反射活跃，左侧巴宾斯基征（+）。舌淡胖，苔白腻，脉濡细。

辅助检查：颅脑MRI（2020年11月3日）显示，多发性脑梗死；脑萎缩。

【诊断】中医诊断：痴呆（髓海不足，痰浊蒙窍）；西医诊断：血管性痴呆。

辨证分析：患者年过七旬，脏腑精气衰退，肝肾精血日亏，久病伤气，气血瘀滞，痰浊内阻，最终出现髓海空虚，脑络失养，蒙蔽清窍，而见痴呆。结合舌脉象，辨证为髓海不足、痰浊蒙窍之痴呆。

【治疗】治法：填精益髓，化痰醒脑。

（1）针灸治疗：

针灸取穴：百会、四神聪、风府、肾俞（双侧）、太溪（双侧）、命门、悬钟（双侧）、足三里（双侧）、丰隆（双侧）。

针灸操作：毫针常规针刺，丰隆采用平补平泻法，余穴采用补法。留针30分钟，每日1次，于足三里穴处行温针灸。

（2）艾灸治疗：取百会、四神聪，灸盒艾灸30分钟，每日1次。

（3）中药处方：化痰通络汤合七福饮加减。

法半夏10g     橘红10g     枳壳10g      川芎10g

红花 10g      远志10g     石菖蒲10g    茯神15g  

党参 15g      丹参 15g     炙甘草 10g   熟地黄9g

当归9g       白术10g      肉苁蓉10g   益智15g

7剂，日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

【二诊】2021年11月13日。经治疗7次后，患者易健忘、不识家人症状有所缓解。原方续服7剂，另艾灸法加命门、肾俞穴20分钟，每日1次，共7次，以巩固疗效。

1周后患者无复诊，电话随访得知患者健忘、不识家人症状较前明显好转。

【按语】本病在中医学中属“呆病”“痴呆”“善忘”等范畴，最早见于《内经》，名为“善忘”。《灵枢·天年》记载“五十岁，肝气始衰……八十岁，魄离，故言善误。”可见痴呆与年龄密切相关。本案患者年高体弱，加之既往有脑血管疾病病史，病位在脑，涉及脾、肾、心等脏，病性属虚实夹杂。故治疗上既要改善肾虚精亏、髓海不足之本虚，还需兼顾健脾化痰之标实。

本病病位在脑，“脑为髓之海”，百会、四神聪均位于巅顶，风府接近大脑，通过督脉内入脑，乃局部取穴，以醒脑宁神；肾主骨生髓，补肾即为生髓，肾俞、太溪、命门可补肾养髓；悬钟为髓之会，补之可补养脑髓，髓海得充可健脑益智；足三里补益后天，化生气血以助生髓之源；丰隆健脾胃，化痰令清阳得升。诸穴合用，共奏益补髓、健脑醒神之效。加用灸法可达温补之效。

化痰通络汤合七福饮方中用半夏、橘红、茯神、枳壳化痰祛湿，丹参、川芎、红花活血行瘀；七福饮中党参、白术、甘草补气健脾，以增强运化之力，有助于祛除痰湿之邪；石菖蒲、远志交通心肾；肉苁蓉、益智配伍，具有益智填髓之功效；熟地黄、当归、远志养心安神。诸药合用，以补肾益髓、填精养神；针药结合，标本兼治，共奏填精益髓、化痰醒脑之效。