病案十二 癥瘕—子宫腺肌症并腺肌瘤

程某，女，28岁，外地人氏。初诊：2022年11月13日。主诉：经行腹痛并发现子宫肿块3+年，月经紊乱1+年。患者诉3年前无明显诱因出现经行腹痛，尤以经期前2天痛甚，严重时可出现面色苍白，恶心呕吐，甚至晕厥，患者起初未予重视，后因疼痛难以耐受至当地医院就诊，完善彩超提示“子宫腺肌症并腺肌瘤”，予以口服止痛药治疗症状缓解，1 年前无明显诱因出现月经紊乱，6~10天/30~60天，量较前减少，末次月经：2022年10月7日，量少，色黯，有血块，经行腹痛如前，难以耐受，血块下而痛可缓。至今未潮，现患者为求中医治疗就诊。无手术史及药物、食物过敏史。平素性情急躁，亦容易被琐事困扰，闷闷不乐。未婚有性生活史，暂无生育要求。现月经未至，双侧乳房轻微胀痛，小腹轻微坠胀，白带量不多，色质可，平素易忧易怒，饮食，睡眠尚可，精神欠佳，二便正常。舌淡紫，苔薄白，脉弦涩，舌下络脉迂曲。妇科检查：外阴正常；阴道畅，内可见少量白色分泌物；宫颈轻度糜烂，质地大小可；子宫后位，大小正常；双侧附件未扪及明显异常。妇科彩超：子宫腺肌症并腺肌瘤，宫内膜回声不均匀。

诊断：痛经

辨证：肝郁血瘀证

治法：疏肝解郁，活血化瘀

主方：疏肝化瘀汤

当归10g、白术10g、白芍10g、益母草10g、党参10g、 土茯苓15g、土贝母6g、香附10g、郁金10g、柴胡10g、 远志15g、莪术10g、水蛭3g、三棱10g、土鳖虫10g、甘草 5g。* 14 剂，水煎服，日一剂，分次温服。

二诊：2022年12月19日

Lmp：11月28日，觉此次月经来潮时小腹疼痛明显缓解，疼痛剧烈时仍恶心欲呕，伴腹胀及肛门坠胀，严重疼痛仅持续1天即好转，未服用止痛类药物，月经量较前增多，色红，血块较前减少，经前乳房胀痛明显减轻。现患者正值月经间期，自觉畏寒，余无特殊不适，精神可，纳可，睡眠可，二便正常。舌淡黯，苔薄白，脉弦涩，舌下络脉迂曲。

原方加乌药10g、延胡索 10g、 桂枝6g、炮姜6g。*7剂，服药后无明显痛经即可停药。

解析：根据古文对五脏六腑之生理病理认识，生理上肝为五脏之贵，病理上肝为五脏之贼，百病之长。医者善于调肝，乃善治百病。肝为五脏之一,主疏泄和藏血,性如风木,喜条达而恶抑郁,故有"刚脏"之称;体阴而用阳,以血为体,以气为用,与五脏六腑之间有着密切的联系。清代医家黄元御在《四圣心源》一书中认为：肝属"厥阴风木",并提出：“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”与此类似，清代医家魏玉璜称早在《内经》中就有“肝为万病之贼”的说法，《续名医类案》中云：“夫肝木为龙，龙之变化莫测，其于病也亦然。明者遇内伤症，但求得其本，则其标可按藉而稽矣。此天地古今未泄之秘，《内经》微露一言曰：肝为万病之贼。六字而止，似圣人亦不欲竟其端矣。殆以生杀之柄，不可操之人耳。余临症数十年，乃始获之，实千虑之一得也。世之君子，其毋忽诸。”清李冠仙《知医必辨》中阐述为:“人之五脏,惟肝易动难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病及延及他脏”。妇女忧思、郁怒均可伤肝，肝失疏泄，气机郁结，则情志抑郁;久郁不解，失其柔顺舒畅之性，故急躁易怒。气郁生痰，痰随气升，搏结于咽则见梅核气，积聚于颈项则为瘿瘤，气病及血，气滞血瘀，冲任不调，故月经不调或经行腹痛。气聚血结，日久成癥瘕积聚。患者此次经行腹痛，双侧乳房轻微胀痛，小腹坠胀，皆属肝经病变，加之舌淡紫，脉弦涩，舌下络脉迂曲，为血瘀之象，综合考虑为肝郁血瘀证。女子以肝为先天，肝主疏泄，具有疏通、宣泄、条达、升发的生理功能，可调畅气机、通利气血水、促进脾胃的运化并调畅情志，因此治疗以疏肝解郁为主，配合健脾补肾、活血化瘀之药物，以达其效。