病案十七 癥瘕——卵巢巧克力囊肿

杨某，女，26岁，本地人氏。初诊：2023年5月6日主诉：复发性盆腔包块3月余。患者自诉因“盆腔包块”大于8cm，2022年8月于外院行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术及盆腔粘连松解术，术中及术后病检医师均告知为“卵巢巧克力囊肿”，术后患者一直服用地诺孕素片治疗，术后一年月经停闭，停药后月经来潮，月经周期、经期及量色质均基本正常。患者于今年3月无明显诱因出现行经时间缩短，改为25天一行，经期及量色质仍正常。患者于4月中旬至外院就诊，行妇科彩超检查提示：左侧卵巢33*19mm，内可见一直径约23*15mm囊性结节，右侧卵巢约33*21mm，内可见一直径约9*9mm囊性结节，右侧卵巢旁见一无回声区约38*33mm，内透声差。患者未予重视，但此次月经突发推迟，故就诊。

现腰膝酸软，胸胁及乳房处胀痛，心烦，有口干口苦，纳寐可，二便正常。末次月经：2023年3月28日，前次月经：2023年3月3日，量中等，色黯，稍有血块，无痛经。孕0产0，有性生活史，有妊娠需求。舌暗红，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：P+E2+HCG：P：12.3ng/ml、E2:102.0pg/ml、HCG<1.2mIU/ml。

妇科彩超：子宫后位：46*39*48mm，内膜厚8.8mm，左侧卵巢33*16mm，内可见一直径约12*11mm囊性结节，考虑黄体囊肿，右侧卵巢约47*22mm，内可见一直径约37*26mm囊性结节，考虑巧克力囊肿，宫颈腺囊肿。

诊断：癥瘕

辨证：肾虚肝郁兼血瘀证

治法：舒肝补肾，消癥散结

主方：定经汤加味

菟丝子30g，白芍30g，当归30g，熟地黄15g，山药15g，茯苓15g，荆芥穗10g，柴胡6g，夏枯草10g，郁金10g，百合10g，山楂6g，鸡内金15g，陈皮6g，香附10g，延胡索10g，甘草6g。*14付，水煎付，日一剂，分次温服。

嘱：月经来潮复诊。

二诊：2023年5月27日。Lmp：2023年5月17日，量中等，色暗红，转为褐色后干净，无血块。现腰酸软，心烦，白带稍黄，晨起有口干及口苦，食欲尚可，睡眠正常。舌偏暗，苔薄黄，脉弦细。辅助检查：妇科彩超：子宫后位：46*39*48mm，内膜厚4.2mm，左侧卵巢33*20mm，内可见一直径约10*10mm的优势卵泡，右侧卵巢约47*22mm，内可见一直径约24*22mm囊性结节，考虑巧克力囊肿，宫颈腺囊肿。主方：菟丝子30g，白芍30g，当归30g，熟地黄15g，山药15g，茯苓15g，荆芥穗10g，柴胡6g，百合10g，山楂6g，鸡内金15g，陈皮6g，桂枝6g，桃仁10g，荔枝核10g，鸡血藤15g，枸杞子15g，甘草6g。*7付，水煎付，日一剂，分次温服。嘱：6月3日复诊。

三诊：2023年6月3日。Lmp：2023年5月17日，遵医嘱复诊。现：无特殊不适。舌淡红，苔薄白，脉弦细。妇科彩超：子宫后位：46*39*46mm，内膜厚7.0mm，左侧卵巢33*27mm，未见优势卵泡，另扫及28*21mm囊性暗区，透声可，可见光条分隔，考虑黄体囊肿，右侧卵巢约39*29mm，内可见一直径约24*22mm囊性暗区，透声差，可见密集光点光斑，考虑巧克力囊肿，宫颈腺囊肿，子宫直肠窝积液14mm。主方：菟丝子30g，白芍30g，当归30g，熟地黄15g，山药15g，茯苓15g，荆芥穗10g，柴胡6g，百合10g，山楂6g，鸡内金15g，陈皮6g，香附10g，延胡索10g，甘草6g。*14付，水煎付，日一剂，分次温服。

嘱：半月后如月经未潮，自测尿妊娠。

解析：育龄期妇女，在治病同时往往要兼顾患者妊娠需求，而在治疗时往往需要谨慎用药避免伤胎。患者起病属肾虚肝郁，治疗宜补肾舒肝，方选定经汤加味，此方出自《傅青主女科·调经》，原文：“夫经水出诸肾，而月汗为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此……治法宜疏肝之郁，即开肾之郁也，肝肾之郁既开，而经水自不有一定之期矣。方用定经汤。”又载“定经汤，菟丝子一两（酒炒），白芍一两（酒炒），当归一两（酒洗），大熟地五钱（九蒸），山药五钱（炒），白茯苓三钱，芥穗二钱（炒黑），柴胡五分。水煎服。二剂而经水净，四剂而经期定矣。此方舒肝肾之气，非通经之药也；肝肾之精，非利水之品也，肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利不治之治，正妙于治也。”因患者有附件区包块，故加用消癥散结之“桂枝茯苓丸”一并用药，而用药后恰如原文所言，患者月经稳定，从而得孕。

按语：“癥瘕”、“不孕症”、“脏躁”、“阴疮”、“阴挺”分属于妇科杂病、前阴病范畴，虽不属于妇科疾病的经、带、胎、产、孕诸疾，但与女性解剖、生理特点有密切相关，甚至相兼为病。其疾病病情多变，治疗须以脏腑、经络、气血为核心辩证施治，王萍教授在临证时，从整体观念出发，因人制宜，始终以恢复脏腑、气血、冲任督带的正常功能为出发点，以脾、肝、肾为调治重点，多选用经方进行加减治疗，临床多能收效。