李阿姨突然“中风”了，她讲话含糊，手脚活动不听使唤，都说民以食为天，更让李阿姨和家人苦恼的是她喝水、吃饭都会咳嗽，尤其稍微吃得快一点就会呛的满脸通红，逐渐营养不良，日渐消瘦，这是怎么回事？可能要考虑是不是有吞咽障碍了？
吞咽困难是急性脑卒中患者常见的临床症状之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为41%，慢性期为16%，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%。 吞咽障碍会导致患者进食和进水量不足，继发营养不良、水电解质紊乱、吸入性肺炎、甚至会导致患者窒息死亡。
一、吞咽障碍（dysphagia）是指吞咽过程的异常，不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。
二、吞咽障碍常见的病因：常见病因有脑卒中，鼻咽癌，口腔癌，头颈部肿瘤，手术或放射治疗，帕金森综合征，多发性硬化，吉兰-巴雷综合症，重症肌无力，多发性肌炎等。
三、吞咽障碍症状
1、吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳
2、进食或饮水时发生哽噎
3、食物粘着于喉咙内的感觉
4、喉咙内有块状物的感觉
5、在吞咽时可能会有疼痛症状
6、原因不明的肺炎，且反复发生
7、进食后声音嘶哑，进食后突发呼吸困难，气喘
8、体重减轻，渐进性消瘦
四、吞咽障碍的评估
1、筛查包括（反复唾液吞咽试验、饮水试验（洼田饮水试验）；功能评估（口颜面功能评估、喉咽功能评估）等。
洼田饮水实验——可明确不同程度的吞咽功能障碍
正常：5S内将30ml温水1次饮完，无呛咳，可正常摄食；
轻度：5S内将水1次饮完，有呛咳，有吞咽障碍，但完全能经口进食
中度：5-10S内分若干次将水喝完，有呛咳，能部分经口摄食
重度：10s内不能将水喝完，多次呛咳，完全不能经口摄食
2、诊断的金标准
吞咽造影的检查（VFSS）:咽活动是一种及其快速且复杂的运动，因此，应用X线动态造影录像才能记录其活动。一般用钡剂作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于垂直坐位、半坐位对患者进行吞咽检查。
五、吞咽障碍的训练
1、冷刺激
训练方法: 将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激; 如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，每次刺激至皮肤稍发红，增强患者的感知觉。
2、舌的运动训练
训练方法: 可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用舌肌训练器帮助患者进行全方位的运动，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动; 通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性; 用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。增强舌的运动，利于食物咀嚼和食物的后送。
3、呼吸训练
缩唇腹式呼吸是通过提高支气管内压，并利用腹肌运动，以提高通气量，减少耗氧量，减轻呼吸困难，最终达到提高运动耐力的呼吸训练方式。
练习缩唇腹式呼吸时，可以采取坐位、卧位、立位。
呼吸频率为每分钟7-8次，每次训练5分钟，每天训练3次。
六、球囊扩张术训练
是一种采用机械的方法，使得环咽肌张力、收缩性和弹性逐渐恢复正常化，解决环咽肌功能障碍吞咽困难的一项治疗技术。
七、吞咽障碍患者食物调配
有些患者和家属觉得喝水对于患者来说要简单一点，其实恰恰相反，对于食物的调配我们应该：
1、首先我们选择容易吞咽的食物，密度均匀、粘性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。
2、稠的食物比稀的安全，吞咽起来更容易。
3、兼顾食物的色、香、味及温度等。
4、以偏凉食物为宜，冷刺激能有效强化吞咽反射。
5、口腔期的食物质地很软，易咀嚼，如菜泥、水果泥和浓汤等。
糊状（首选）
布丁状
蛋羹状
泥状
八、进食体位的选择
• 可根据患者情况选择半卧位、坐位、侧卧位等。
• 半卧位时躯干抬高30°-45°，头稍前屈，患侧肩部及大腿下方垫软枕，喂食者位于患者健侧喂食；
• 坐位进餐时，双脚面平稳接触地面，双膝关节屈曲90°，躯干挺直，前方放一适宜餐桌，双上肢自然放于桌面；
• 侧卧位时头下垫一软枕与肩同高，喂食者位于患者健侧；
• 具体体位最好以吞咽造影结果为准。
九、餐具的选择
1.根据患者的功能情况选择适宜、得心应手的餐具，利于顺利完成进食。如边缘厚钝匙柄较长的匙羹、缺口杯、广口平底加防滑垫的碗、带刻度的吸管等。
小的、表浅的圆头勺子，这样的勺子很容易将食物送入口腔内，也不需要患者张口很大，而且可以限制一口量，不至于过多，而造成误吸。张口困难，可以选择小岛勺进食。选择缺口杯进行饮水，在使用杯子时，可以采用杯沿一边高一边低的杯子或者带有切口的纸杯子（缺口杯），有助于防止颈部过伸减少误吸。
2.功能较好，选择注射器
吞咽功能较好的患者，也可以选择注射器将糊状或者液体食物送入口腔。
十、吞咽障碍患者进食的注意事项
1、神志不清、疲倦或不合作的患者切勿喂食。
2、鼓励患者用健侧进食，避免残留物致误吸。
3、痰多患者，进食前应排痰后再进食。
4、口腔感觉差的患者，把食物送入口中时，可适当增加汤匙下压舌的力量，有助刺激感觉恢复。
5、耐力差患者，宜少食多餐。
6、如患者认知障碍，可适当给予口令指示。
7、患者进餐时，周围应保持安静，减少进餐时环境中分散患者注意力的干扰因素。
8、如患者出现咳呛，应停止进食。
9、进食药物可用凝固粉调制成适合患者吞咽的性状。
10.进食的速度调整
（1）一口量：一般正常人每口量:①稀液体 1~ 20ml;②果酱或布丁5~ 7ml;③浓稠泥状食物3~5ml:④肉类平均为2ml。一般先以少量试之(稀液体1~ 4ml),然后酌情增加。
（2）进食速度及时间:为减少误咽的危险，应调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次食物重叠入口的现象。进食时间控制在45分钟以内，时间过长会导致疲劳，影响进食安全。
11、进餐后保持口腔清洁，清除口腔残留物。
12、餐后保持姿势，进食后不能立即躺下，让患者在舒适的坐位或半坐卧位休息30分钟。
13、药物需单独喂食，不要混入食物内，粘稠度大的药物必要时可加入少许温水，使之更容易吞咽。
十一、发生误吸的紧急处理
• 当进食时突然出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有异物吸入的可能。
• 立即呼救，就近医院就诊，在医护人员到来前采取自救争取时间，具体方法：迅速将病人头偏向一侧，查看口咽部，如有异物立即用示指裹以毛巾或布块，甚至衣角，伸指入口，快速掏过咽后壁，感知异物的所在，即予掏除，直至掏净为止。
• 如为婴幼儿则立即将患者倒转，呈俯卧位，头低足高，用手拍击背部，促使异物滑出，待医护人员到达后采取进一步急救措施。
• 其他方法有：咳嗽刺激法、海姆立克法等。
让患者站立，施救者站在患者身后，双臂环抱患者胸部，一只手握拳，拳眼置于胸骨下半部分，另一只手包住拳头，然后连续、快速、用力向患者的胸部后方冲击，直到异物排出。
旁边无人时或者即使有人，患者往往已不能说话或呼救，患者必须迅速用两三分钟左右神志尚清楚的时间自救。此时，可自己取立位姿势，下巴抬起，使气管变直，然后将上腹部靠在一张椅子的背部顶端或桌子的边缘，或阳台栏杆转角，迅速猛的向上腹部施加压力，也会取得同样的效果。或者患者一手拳置于自己上腹部，相当于脐上远离剑突处，另一手紧握该拳，用力向内、向上作4—6次快速连续冲击。
心肺复苏术
如上操作之后异物仍然留在呼吸道里，就要进行心肺复苏术，心肺复苏当中压迫胸腔可能会使异物排出，如无缓解请迅速拨打120急救电话，迅速向医护人员求助，取出异物。
脑卒中后吞咽障碍要重视起来，误吸造成的肺部感染会严重影响患者的安全，让我们携手为患者的早日康复共同努力！
科室介绍：湖南省中医院神经内科：国家中医药管理局“十二五”重点专科建设单位湖南省中医药管理局脑血管病重点专科全国治疗失眠攻关牵头单位全国中风病、帕金森病等攻关协作组单位对脑血管病的中西医结合诊疗处于国内领先水平主要人才：主任医师、教授4名副主任医师、副教授4名博士生导师2人硕士生导师3人博士学历3人硕士学历7人科室布局：设有神经内科急诊、门诊、病房（包括普通病房和NICU），和一个神经康复中心。门诊设有专家诊室，以及癫痫、眩晕、周围神经病等专病诊室。病房开放床位51张，其中NICU床位6张。神经康复中心配备有专业的康复治疗师，以及先进的康复治疗设备。诊疗范围：神经系统疾病：急性脑血管病（中风）、癫痫、头痛、眩晕、痴呆、面瘫、帕金森病、周围神经疾病、脊髓病等。精神类疾病：失眠、焦虑、抑郁等。诊疗特色：中风单元——国际公认最有效对脑血管病（中风），以目前国际上公认最有效的中风病诊疗模式“中风单元”为基础，把中医药、针灸与溶栓、抗栓、神经介入、重症监护、器官功能支持、神经康复等方法相结合，多方位、多靶点治疗中风，临床疗效显著。独特疗法——几代人努力赢口碑对急性和恢复期脑血管病患者，常规进行中药、针灸等治疗，能有效地阻止急性脑血管病进展，缓解症状、减少并发症、促进肢体功能恢复。经过几代人的努力，创造了独特的治疗方法，口碑良好。针对性疗法——对缺血性脑血管疾病，开展急性脑梗死静脉溶栓、血管内机械取栓、颅内外血管慢性闭塞再通介入治疗、颅内外动脉狭窄球囊扩张及支架置入等现代诊疗技术。
对出血性脑血管疾病，开展颅内血肿穿刺引流术、脑室及腰池穿刺引流术、脑血管造影、脊随血管造影、颅内动脉瘤介入栓塞术等疗法。
对颅内动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、硬脊膜动静脉瘘等血管疾病，开展了血管栓
塞等手术。对重症静脉窦血栓形成的患者，实施静脉窦导管抽栓及机械碎栓术，
对危重患者，开展深静脉置管技术及经皮气管切开、高流量氧疗、呼吸机辅助呼吸、振动排痰、亚低温、重症监护、颅内压监测等诊疗项目。
专家介绍
刘叶辉，湖南中医药大学第二附属医院主任医师，脑病科（神经内科）主任、脑血管介入中心主任。湖南省新冠肺炎医疗救治首批专家组成员。
主攻急性脑梗死急诊介入取栓、支架置入、脑血管慢性闭塞再通、颅内动脉瘤栓塞、动静脉畸形介入等神经介入诊疗技术。
就医地址：
湖南中医药大学第二附属医院神经内科
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联系电话：
神经内科门诊：0731-84917776
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