□文/朱文辉
近日，我院胸部外科成功为一例肺大泡反复气胸患者实施了胸腔镜下两孔肺大泡切除手术。该技术的开展，拓展了我院胸腔镜微创手术的技术领域，标志着我院胸部外科在微创手术方面迈上了新的台阶。
患者王林（化名）17岁，从小体弱，有肺大泡及自发气胸病史多年，反复行微创胸腔闭式引流术及保守治疗效果欠佳。小王处于紧张的高三学习阶段，胸痛及呼吸困难严重影响其日常学习生活。针对其病情，经过严谨术前讨论后，决定为他进行胸腔镜下两孔肺大泡切除手术。经充分术前准备，由胸外科副主任医师欧阳志和朱文辉主治医师主刀，在胸腔镜的精确指引下，仅仅用了2cm、3.5 cm两个小操作孔就顺利完成了手术。术后患者恢复良好，顺利拔管，目前已康复出院。
电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS ）与传统的开胸手术相比，具有切口小、创伤小、出血少、疼痛轻、快速康复、对心肺功能影响小等优点，尤其适合体弱及心肺功能不全患者。此类手术已经成为胸外科发展方向之一。
电视辅助胸腔镜手术使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科，它改变了一些胸外科疾病的治疗概念，被认为是20世纪末胸外科手术的重大进展，是未来胸外科发展的方向。
胸腔镜手术的优点是什么？
1.手术创伤小：普通开胸手术的创伤很大，切口在25cm以上，胸壁损伤严重，切断了胸壁各层肌肉，而且还要强行撑开肋间10-20cm，术后疼痛一直难以解决。胸腔镜手术一般在胸壁上开3个1.5cm长小切口即可完成手术。部分疑难病例需辅助5-10cm小切口，但不必强行撑开肋间。
2.术后疼痛轻：普通开胸手术因胸壁创伤大，术后一周以上才能下床活动，胸痛可持续数月至数年，大部分失去体力劳动能力。胸腔镜手术后患者24小时即可下床活动，术后2-4周可参加体力活动。
3.术后并发症少，对老年患者更安全。
4.美观，伤口小，大多数患者乐于接受。
VATS在普胸外科领域飞速发展，已经被广泛应用于胸部多种疾病的诊断和治疗中，并取得了很好的临床效果。现对VATS在普胸外科方面的进展情况加以介绍。
诊断
1.间质性肺病 需取一点肺组织才能明确诊断。传统采用小切口进胸，但是由于手术切口小，对别的地方的病变看不到，因而发现不了真正的病变。与开胸肺活检相比，VATS肺活检的主要优点在于:1.视野广，可以直接探察肺、纵隔和壁层胸膜。故根据诊断要求在不同部位取多块肺组织活检，提高诊断阳性率。2.创伤小、并发症少、恢复快。这对弥漫性间质性肺病合并肺功能损害的病人尤为重要。
2.孤立性肺部结节 传统诊断方法：用细长镜子放进肺里、用细针刺进肺里、开刀手术才能明确诊断。但其缺点是不容易发现真正的病变，常常伴有肺漏气、出血等问题。而对于VATS而言，对病变准确定位后，切除病变去化验，根据结果决定下一步治疗方案：如为良性结节，那么VATS就作为一种治疗性手术方法结束；如为恶性病变，还需进一步探查周围的淋巴结，再结合病人的一般情况决定行标准开放手术还是VATS切除术。可以将诊断和治疗进行完美结合，避免患者遭受多次痛苦。
3.纵隔肿块活检 临床诊断怀疑淋巴瘤或为了对肺癌病人进行术前分期以便制定治疗方案，则需要对病变切除一部分确定性质。对于位置较高的淋巴结，多数可通过颈部入口来取组织来确诊。它简单、安全、有效，仍是评价上纵隔淋巴结的金标准。
治疗
1.亚急性脓胸 目前，VATS主要用于治疗亚急性脓胸（病程小于3周），它可看见各个小分隔而后把它们打通，彻底清除病灶，促进肺功能恢复，并于最佳部位置管引流。创伤小、恢复快，住院时间短。
2.恶性胸腔积液 目前在VATS下行胸膜固定术被用于治疗恶性胸水：它可于直视下分离各个分隔，彻底引流积液；可同时进行胸膜活检以明确病因;可以用药物或烧灼的办法将肺和胸廓的空间消灭，从而治疗胸水。
3.乳糜胸 VATS被用于乳糜胸的治疗。乳糜胸就是淋巴液流到胸腔中，通过切断淋巴液的通路可以治疗疾病。利用VATS的放大功能找到相应的通路、主干等，阻断就可以治愈疾病。
4.自发性气胸 VATS能取代开胸术成为治疗自发性气胸的金标准。其适应证为:复发性自发性气胸，肺持续漏气>5天肺不能复张者，双侧气胸或伴发血胸者，合并肺大疱者，特殊职业(飞行员、潜水员等)或处于缺乏医疗设施环境者。VATS治疗自发性气胸与开胸术相比，创伤小、疼痛轻、恢复快，长期随访结果近似于开胸术。
5.肺癌 目前，肺癌的治疗基本上都是利用VATS完成，已成功取代传统开放手术。患者在满足治疗的前提下可以获得更大利益，如减少疼痛、缩短住院时间等。
6.胸腺疾病 VATS在治疗胸腺囊肿、部分重症肌无力及I期胸腺瘤患者上，有比传统开放手术更小创伤，但更清晰的视野。
7.支气管囊肿 目前多数人建议对成年无症状支气管囊肿一律首选微创手术。术中应尽可能完整切除囊肿，细针抽吸减压有助于囊肿的钳夹及分离。对无明显症状、并发症及粘连的支气管囊肿行VATS是安全有效的。
8.多汗症 手掌或腋窝多汗症是由于上肢的汗腺过度分泌所致。外科切除或切断上段交感神经链是最佳治疗方法。患者可以术后第一天出院。
9.食管良性肿瘤 VATS的引入，可对早期病变行摘除术，并发症少，手术效果满意。VATS对直径在2-5cm的平滑肌瘤效果最佳。
10.膈肌损伤 VATS诊断膈肌损伤不仅准确安全，而且与腹腔镜相比，它视野广泛，可明确探查一侧，尤其是右侧膈肌病变，并可同时诊断处理同侧胸腔内伴发损伤，避免了腹腔镜带来的危险，对VATS禁忌者可行MRI检查。创伤性膈肌破裂一旦明确诊断，应立即手术。小的膈肌破裂可经VATS修补，大面积膈肌撕裂或伴有腹腔脏器损伤应同时剖腹手术。
11.凝固性血胸 VATS可迅速、完全的排尽积血和纤维凝块，辨认并处理持续性出血点，探查并治疗其他胸内合并伤，并于直视下选取最佳部位置管引流
12.血、气胸 胸外伤所致的进行性出血、持续性漏气及胸内异物是外科探查的指征。对于符合这些标准且病情平稳的病例，行VATS证明是安全有效的方法。对出血或漏气处通常都可通过各种办法控制。如术中诊断大血管损伤或主支气管断裂伤，常需立即中转为开胸术。
13.神经源性肿瘤 现普遍认为VATS切除较小的、早期的后纵隔神经源性肿瘤是安全有效的。
14.食管癌 传统的手术方式需要开30-40cm长的伤口，病人痛苦多，住院时间长。而VATS手术仅仅在胸部、腹部开3-4个1cm左右的伤口完成同样的手术，病人的获益大大提高。
15.晚期胰腺癌疼痛 由于胰腺、肝胆等腹内晚期肿瘤及慢性胰腺炎所致的严重的难治性腹痛是通过大小神经传递的，用酒精注射效果短暂，VATS可经胸内作神经切断术，从根本上有效缓解疼痛。
VATS由最初行简单的胸内诊疗操作发展到肺、食管肿瘤切除等高难度手术只经历了十余年的时间，它在临床应用中体现了极大的优越性和巨大的发展潜力，已成为现代普胸外科不可分割的一部分。随着科学的进步及手术技术的不断提高，VATS必将有一个更加美好的未来。
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