浅析小儿心电图节律异常

小儿的生长发育是一个连续渐进的动态过程，出生后根据年龄可分为新生儿(出生至28d)、婴儿(出生至1周岁)、幼儿(1至3周岁)、学龄前期（3周岁至6-7岁入小学前）、学龄期（6-7岁入小学后至青春期前）和青春期(10-20岁)。小儿在不同年龄段的心脏生理及各腔室特性变化较大，而这种变化均可反映在体表心电图上，因此小儿不同年龄段的心电图必须密切联系其正常生长发育的临床变化，才能作出正确诊断。如新生儿由于右心室占主导，因此常常反映右心室的导联QRS波群R/S>1,但随着年龄增大，当左心室占主导后，心电图特点逐渐与成人一致。

一、窦性心律失常

(1)窦性心动过速：是指心率超过各年龄段正常范围的上限，婴幼儿心率可达200-230次/min,需与室上性心动过速相鉴别。(2)窦性心动过缓：是指心率低于各年龄段正常范围的下限，在新生儿（尤其是早产儿）中，窦性心动过缓和窦性停搏很常见。(3)窦性心律不齐：PP间期逐渐变化，互差>0.16s,各年龄段小儿均可见。(4)窦性心律伴窦房结内游走：窦房结病理解剖研究显示，窦房结体积较以往发现的更大，分布更广泛，且窦房结细胞与心房肌细胞之间有移行区，这些区域在右心房内分布广泛。此外，小儿窦房结细胞分布面积较成人更大。因此，游走心律时，P波形态更为多变，在窦性P波直立的导联可呈低平甚至倒置改变。但需与房性心律相鉴别，游走节律所致的倒置P波在刺激交感神经后可转为直立。

二、房性心律失常

(1)房性期前收缩：P´R间期在正常范围内或延长，>0.10s。由于小儿心率较快，房性期前收缩的P´波常隐藏在T波内不易辨认。(2)房性心动过速：①自律性增高性房性心动过速的频率为100-240次/min,心动过速起始及终止均有逐渐变快（温醒现象）或逐渐变慢（冷却现象）的现象，可伴有房室传导阻滞。②房内折返性房性心动过速的频率为120-240次/min,突发突止，可伴有房室传导阻滞。(3)紊乱性房性心动过速：同一导联有3种及以上不同形态P´波，P´P´之间有等电位线，心房率一般为140-250次/min,偶尔达300次/min以上，心室率为110-200次/min,常伴有房室传导阻滞，常与其他类型的房性快速心律失常（多源性房性期前收缩、心房扑动或心房颤动）并存或相互转换，主要发生在婴儿。(4)心房扑动：频率多为250-400次/min,少数可达450次/min。房室传导比例以2:1最为常见，亦可见1:1，但较为少见。当心房扑动呈1:1或2:1房室传导时，应与阵发性室上性心动过速相鉴别。小儿心房扑动可呈短阵非持续发作，也可持续发作，常与房性心动过速、心房颤动并存或相互转换。(5)心房颤动：频率为400-700次/min,心室律不规则，小儿较为少见。婴儿心房颤动多与紊乱性房性心动过速、心房扑动交替出现。儿童专用吸着电极儿童专用肢体电极新生儿电极片

三、交界性心律失常

(1)交界性期前收缩：逆行P´波可出现在QRS波群之前，P´R间期<0.10s或较窦性PR间期稍短：可出现在QRS波群之中，引起QRS波群略微畸形：可出现在QRS波群之后，RP´间期<0.20s。(2)交界性逸搏及逸搏心律：小儿交界性逸搏频率较成人快，且逸搏周期较稳定，律匀齐。不同年龄段小儿的逸搏频率不同，其高限可参考该年龄段正常窦性心率的下限。例如1岁小儿正常窦性心率的下限为90次/min,则1岁小儿≤90次/min为交界性逸搏，>90次/min为加速性交界性逸搏，连续出现3次及以上提示交界性逸搏心律或加速性交界性逸博心律。交界性逸搏频率低限参考成人40次/min。(3)交界性心动过速的频率为140-200次/min,RR间期匀齐或略有差异，常有房室脱节，亦可见逆行P´波出现在QRS波群前(P´R间期缩短)，或QRS波群后。小儿先天性心脏病术后早期常见交界性心动过速，受患儿自身状态影响，心动过速的频率常不恒定，多在术后3-10d转为窦性心律。

四、阵发性室上性心动过速

QRS形态正常，RR间期绝对匀齐，频率为140-260次/min,最快可达300次/min,可伴有频率依赖性束支传导阻滞。

五、室性心律失常

(1)室性期前收缩：室性异位节律点越靠近房室束支，其QRS形态越与窦性心律相似，各年龄段小儿均可见，反之，QRS波群越宽，畸形越明显。(2)室性心动过速：频率一般为140-180次/min,可超过200次/min,可见房室分离现象，亦可见室房呈1:1或文氏逆传。2岁以内小儿发生室性心动过速时，QRS波群也可增宽不明显：新生儿正常QRS时间可短至60ms。(3)室性逸搏及逸搏心律：小儿室性逸搏频率较成人快，不同年龄段小儿的逸搏频率不同，其高限可参考该年龄段正常窦性心率的下限减去20次/min.例如1岁小儿正常窦性心率的下限为90次/min,则1岁≤70次/min为室性逸搏，＞70次/min为加速性室性逸搏，连续出现3次及以上提示室性逸搏心律或加速性室性逸搏心律。室性逸搏频率低限参考成人20次/min。