一根尼龙管，解决大问题

“可以早点给我安排做手术吗？我现在真的是生不如死。”这是一位78岁的姜奶奶在李帅军主任门诊室发出的哀求。患者满脸愁容，子女们也着急如焚，无可奈何，希望李主任无论如何也要帮帮她。这位姜奶奶到底因为什么而如此痛苦呢？

经询问后我们了解到，姜奶奶直肠脱垂已有四月之久，活动后、大小便时直肠都会脱出肛门外，严重时会脱出7-8cm，需反复手助才能塞入肛内，大便带血，伴肛门剧烈的疼痛。那么问题来了，姜奶奶症状如此严重，为什么不选择早点手术呢？

原来，已经78岁的姜奶奶被心脑血管疾病拖住了手术的进程，四月前，姜奶奶突发脑梗死，保守治疗后规律口服“硫酸氯吡格雷片”。同时姜奶奶还有心律失常的毛病，脑梗死急性期抗血小板聚集药物的使用和心律失常的问题使得姜奶奶不得不暂缓治疗直肠脱垂的手术。但是患者感觉肛门部疼痛症状越来越重，脱出物已经不能自行回纳，需手托恢复，肛门坠胀难耐，伴小腹胀痛，需止痛药塞肛缓解症状，到处求医问药都表示只有一个“等”字，等两个月后停用氯吡格雷，等凝血功能恢复正常。但姜奶奶实在是等不了了，苦不堪言，度日如年，后经熟人介绍才找到李主任。患者如此痛苦，什么样的解决方案才能又帮助病人，又保证安全呢？

那么让我们先来了解一下直肠脱垂，直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的症状。长期的直肠脱垂将会导致阴部神经损伤，而产生肛门失禁，甚至狭窄及坏死的危险。外科手术成了解决直肠脱垂的主要手段，手术方式有很多种，每种手术都有不同的适应症，但禁忌症是基本一致的，比如服用“氯吡格雷”等抗凝药物者，是不适宜手术的，术中术后出血风险极大。姜奶奶就是如此，所以在很多医者眼里，姜奶奶的手术只能等，等，等。

 

其实，此前姜奶奶尝试了各种保守治疗方法，症状非但未改善，反而加重。李主任通过系统检查和评估明确了她需要行外科手术治疗，但要先确定患者的身体状况能不能接受手术，手术需要麻醉，术中会出血，邀请了麻醉科，心内科、脑病科医生联合会诊，共同评估麻醉和手术风险，指导围术期用药。会诊医师表示患者近期有脑梗病史，合并心律失常，手术麻醉风险极大，围术期可能发生恶性心律失常，心跳骤停，脑梗等心血管意外，故告知患者家属手术风险后，拟行局部麻醉，必要时辅助镇静、镇痛，围术期维持电解质、循环呼吸稳定，加强监护，同时应停用氯吡格雷，改用低分子肝素钠。

但关键问题仍在于我们需要明确患者应行何种手术，创伤最小又相对安全。患者直肠脱出7-8cm，排粪造影提示肛门松驰，会阴下降，直肠粘膜脱垂。因患者暂时只能在局麻下手术，且手术过程中应避免较大创面，以防止出血过多，李主任最终在局麻下运用一根尼龙管完成肛门环缩术，不但加强肛门紧度，又可防止直肠脱出肛门外，防止直肠嵌顿甚至坏死。此时，直肠黏膜堆积于肛管内，患者将出现大便难解的症状，此时我们应采取口服缓泻剂配合石蜡油灌肠或开塞露帮助排便。等患者脑梗病史满六月后，再评估患者身体状况及直肠脱出情况，再决定行下一步手术治疗方案。至今，患者痛苦大力缓解，满意出院。可谓一根尼龙管功不可没，神奇解决临床大难题。

众所周知，任何手术都有适应症和禁忌症，但患者病情轻重缓急不一，当“急则治其标，缓则治其本”，适应症是相对的，禁忌症不是绝对的，只要能最大程度改善患者病痛，苦病人所苦，急病人所急，才能展现医者的魄力和魅力。做病痛的主宰者，医者力行，患者获益。