近日，我院肛肠二科收治了一位中老年女性患者，患者自述肛门坠胀明显，伴有大便性状改变，使患者生活质量明显降低，为解决这一困扰，患者特来我院就诊。经过医生的详细询问及专科检查，建议患者行肠镜检查，肠镜下发现患者乙状结肠侧向发育型病灶及结肠多枚息肉样改变。
何为大肠侧向发育型肿瘤？
老百姓更多了解的肠道疾病是肠息肉以及人人忌讳的大肠癌，但是有这么一类善于伪装的“息肉”，它们的形态是通常为片状形，可略微高于肠壁，色泽与周围的肠黏膜非常相似，因此，在肠镜检查的时候非常容易被遗漏，今天，就来介绍一下这类特殊的息肉——大肠侧向发育型肿瘤。
大肠侧向发育型肿瘤是一种基于形态学的描述，这类病变起源于结肠黏膜上皮层，主要沿黏膜表面侧向生长，极少向肠壁深层垂直侵犯，直径大于1cm，隆起高度小于直径的一半，病理多为腺瘤，伴或不伴有异型增生，有恶变的潜能。 LST在病理上主要为腺瘤和黏膜癌，即LST有良、恶性之分。大肠侧向发育型肿瘤按其形态特征区分为两大类型，颗粒型和非颗粒型。此外，前者根据病症有无大的结节，分为颗粒均一型和结节混合型；后者根据病症有无凹陷病变，分为扁平隆起型和假凹陷型，即两大类4亚型分类。
恶变风险及危险因素
恶变风险
不论哪种类型的侧向发育型肿瘤，都有可能发展成结直肠癌。有研究显示，进展期结直肠癌中大约五分之一是由侧向发育型肿瘤发展而来。侧向发育型肿瘤与结直肠癌的关系密切，合并结直肠癌的比例从百分之十到百分之五十不等。临床上一些实际病例表明，侧向发育型肿瘤甚至可以在3年内发展为进展期结直肠癌。
危险因素
1.内镜下分型
临床医生经常将内镜下分型作为评估LST恶性潜能的重要指标，其中假凹陷型和结节混合型的LST癌变率明显高于其他两种类型，且四种内镜下分型的黏膜下浸润性癌发生率也有明显差异，假凹陷型的黏膜下浸润性癌的发生率最高，其次为结节混合型，颗粒型及扁平隆起型发生率较低。
2.病变大小
病变大小是影响LST癌变的另一重要因素。大量研究显示，LST≥20 mm的癌变明显高于＜20 mm，并且LST癌变的风险随着病变直径的增大而增加。
3.病变部位
病变部位远端结肠（结肠末端，连接直肠的部分）的癌变率高于近端结肠（升结肠与盲肠相连的部分）。与近端结肠相比，远端结肠高度不典型增生或癌的发生风险明显增加。
4.年龄老年患者由于年龄的增长，其肠道功能障碍和便秘的发生率明显高于年轻患者，且更容易受到慢性炎症的刺激，使其肠道黏膜病变的发生率明显增加。
5.合并结直肠息肉
合并结直肠息肉在LST的结肠镜检查或治疗过程中，LST与结直肠息肉并存是较为常见的现象，而伴发结直肠息肉可能会增加LST的恶性风险。
综上所述，LST有较高的恶变潜能，如果能早期发现，及时处理，不但能减少很大部分的医疗支出，而且可以明显提高病人的远期生存率，所以这就更加体现了定期做肠镜的重要性。
大肠侧向发育型肿瘤的治疗
LST的处理应该根据肿瘤的评估情况而定：
内镜下治疗是近年来普遍应用的LST治疗方法，因其疗效好，费用低，患者痛苦小等优点被越来越多的患者所接受。目前主要是两种方式，即EMR(内镜下黏膜剥离术）和ESD(内镜下黏膜下剥离术）；对于直径小于2cm的病变，可以采用EMR治疗，这种小范围病灶，一次性完整切除成功率高，残留率和复发率低。对于超过2cm的病变，可以采用ESD，不受病灶大小及形态的影响，并且病理标本完整，更有利于切除病变，大大减少病变残留及复发的风险。ESD术对人体损伤小、术后病情恢复快、住院时间少，显著提高患者的生活质量，已愈来愈受到临床医师与患者的追求。其操作过程为：1、确定病灶边界。2、行黏膜下层注射使病灶抬举。3、沿病灶环周切开。4、在病灶下方逐渐剥离。5、完整剥离病灶。6、创面闭合。
术后复查
即使切除了病灶，但人的基因未变，环境未变，生长息肉的土壤没变，所以有复发的可能，因此，定期复查就显得尤为重要了。
① 曾经有结肠息肉病史的患者都应该复查；
② 单发息肉切除、病理证明是良性的，刚开始每年只需查一次肠镜，连续2~3年检查不复发，说明这个人息肉复发的概率小，之后可以改为每5~10年查一次；
③ 对于术后病理提示绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤和高级别上皮瘤变的息肉容易复发和癌变，为保险起见，有条件者根据个体情况更加密切的复查，比如3~6个月复查一次，连续两次阴性，可适当延长复查时间；
④ 值得注意的是，息肉的镜下漏诊率在30%左右，一次肠镜未发现，不代表没有息肉。
所以建议：上述高危人群要40岁以前做肠镜，普通人群在50岁以前做一次肠镜检查。
作者：肖超 编辑：何穰
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