狼疮性肾炎知多少？

□文/肾内科  李阳

狼疮性肾炎（LN）是指系统性红斑狼疮（SLE）合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosis，SLE)为一病因未明的以多系统损害伴多种自身抗体形成为特征的自身免疫性疾病。

一、流行病学

性别以女性明显多见，男女之比为1∶8～1∶9，以青壮年发病为主，50%发病者在20～40岁经临床检查发现肾脏受累约占70%，一般病理检查肾脏受累高达90%。故在临床上，当年轻患者（特别是女性患者）出现蛋白尿时，建议完善狼疮全套。

二、狼疮肾炎的临床表现

LN 最常见的肾脏损伤标志是血尿、蛋白尿。部分病人一开始即有血肌酐上升。通常来说，血肌酐上升预示肾脏功能衰退，即肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 下降。

本病的病理过程多种多样，故临床表现也不尽相同，临床上主要可分为六类

1.轻型即无症状蛋白尿和（或）血尿型：此型较常见，占30%~59%。无临床表现，血压正常，无水肿。仅有尿常规检查异常，尿蛋白阴性或少于++，常有镜下血尿和红细胞管型，肾功能正常。此类病人大多数良好，但也有可能转为更严重的类型。

2.肾病综合征型：本型常见，约有40%的病人以这种表现起病，40%~60%的病人在病程中有肾病综合症表现。只有大量蛋白尿、低蛋白血症及水肿，不一定有高脂血症的病人，也就是单纯性肾病综合症的病人，病变过程相对缓慢，预后相对较好，10年存活率为50%。如果还发展之尿毒症。经积极治疗克改善预后。

3.慢性肾炎型：有35%~50%患者有高血压、不同程度的尿蛋白、尿沉渣中有大量红细胞及管型、肾功能损害及肾衰竭。病程漫长，迁延不愈，最后发展尿毒症。

4.急性肾功能不全型：病人于短时出现少尿型急性肾衰。往往同时出现全身系统性活动的表现，常为以上肾病综合征型或轻型转化而来。

5.肾小管损害性；大约44%的狼疮性病人存在不同程度的肾小管功能损害，病人出现有尿比重和渗透压降低、夜尿、高或低钾症等电解质紊乱的临床表现。

6.抗磷脂抗体型：抗磷脂抗体阳性，表现为大、小动静血栓及栓塞、血小板减少及流产倾向。影响到肾脏的血管，导致肾功能的损害，特别是急性肾衰竭，易出现于产后，死亡率高。

因此，对于 LN 病人来说，降低尿白蛋白量、保护肾脏、延缓慢性肾病进展是非常重要的治疗目标。

三、狼疮肾炎的病理分类

根据目前新的肾脏病理分类原则，狼疮肾炎（LN）被分类到「免疫复合物性肾小球肾炎（immune-complex GN）」。有时狼疮性肾炎可能与其他免疫复合物介导的肾小球肾炎混淆。

而 LN 的组织学有如下特征可协助区分：

1. 肾小球沉积物染色以 IgG 为主，可并有 IgA、IgM、C3 和 C1q 共同沉积，即所谓的「满堂亮」免疫荧光现象。

2. 系膜、内皮下和上皮下区域可同时观察到肾小球免疫复合物沉积。

3. 肾小球外免疫复合物沉积于肾小管基底膜、肾间质和血管。

4. 肾小球内皮细胞中存在管网状包涵体。这些包涵体由核糖核蛋白和膜蛋白组成。

需注意，感染性心内膜炎、HIV、丙肝、链球菌感染后肾小球肾炎、门体分流术后的肾病活检也有「满堂亮」免疫荧光现象。HIV 肾病也可有管网状包涵体表现。这需要结合临床进行鉴别。

在 LN 的具体细分类时，仍援用国际肾脏病协会（International Society of Nephrology ，ISN）和肾脏病理学会（Renal Pathology Society ，RPS) 在 2004 年颁布的 LN 分类大框架。（因为是在 2003 年制定，习惯称作：ISN/RPS 2003 分类）

ISN/RPS 2003 分类系统将 LN 分为 6 种不同的类型:

· 轻微系膜性 LN(Ⅰ型)：

· 系膜增生性 LN(Ⅱ型)：

· 局灶增生性 LN(Ⅲ型)：

· 弥漫增生性 LN(Ⅳ型)

· 膜性 LN(Ⅴ型)

· 严重硬化性 LN(Ⅵ型)

四、目前普遍认可的 LN 肾脏活检指征：

1. 24 小时尿蛋白定量大于 500 mg/24h，或者尿白蛋白/尿肌酐比值大于 34 mg/mmol。

2. 血肌酐超正常值，或者计算出来的肾小球滤过率下降。

3. 尿沉渣发现细胞管型。

4. 尿沉渣多次检查发现血尿持续存在：即每高倍镜视野下有不少于 5 个红细胞，其中大部分为异形红细胞。但要排除处于经期的女性，因其尿液可能被经血污染。

5. 治疗后，尿蛋白量下降不明显或者血肌酐进行性增高者。